1.2.L'hôpital:une configuration structurelle multiforme

En France, la structure définit les modes de coordination, les caractéristiques des postes de travail, donc la cohérence interne et le rapport à l'environnement. Un million de personnes, dont sept cent cinquante mille dans le secteur public, soit environ cinq pour cent de la population active salariée, sont employées dans le secteur hospitalier. Les hôpitaux constituent le plus souvent le premier employeur de la ville. Dans la croissance des dépenses de santé, la charge financière de l'hospitalisation devient prépondérante. La gestion et l'organisation des établissements hospitaliers font l'objet de nombreux débats. En comprendre les principales règles de fonctionnement est essentiel pour anticiper et accompagner le changement attendu en termes de performances. 

Dans les années 1980, on assiste à « l’avènement de l’hôpital-entreprise »⁴². On cherche à se fonder sur les savoir-faire de l’entreprise privée, revalorisés dans la société française de l’époque. L’hôpital est sous l’influence de ce nouveau modèle entrepreneurial. ‘« Il cesse de se concevoir comme l’intendance d’une juxtaposition de services, il s’affirme en tant qu’entité organique, dotée de directions volontaristes, de relations internes et externes identifiées. La situation de tension sur les moyens accélère sans doute cette évolution : en cas de menace, on resserre les rangs »’.

On assiste aujourd’hui à une consultation beaucoup plus importante des différents acteurs dans le choix des actions d’amélioration de la prestation client.. Face à la concurrence, la collaboration des acteurs locaux domine afin de garantir la bonne marche de l’établissement. Les clivages médecins – directeurs – soignants s’atténuent au profit d’une réflexion plus collective, traduite en orientations stratégiques, dans le projet d’établissement. les divergences de point de vue ont peu à peu évolué vers des différences d’opinion, qui, bien managées, favorisent l’émergence de projets communs co-construits.

En effet, le modèle organisationnel de « la bureaucratie professionnelle », promue par H. MINTZBERG, s’est peu à peu transformé. Ce modèle correspondait bien à l’hôpital des années 1970, évoluant dans un environnement stable, au sein duquel la dimension gestionnaire n’était pas une préoccupation essentielle, laissant ainsi à la logique professionnelle une influence prépondérante. Le corps médical et la direction administrative se partageaient le pouvoir, sachant que l’activité médicale prévalait sur la gestion administrative et financière de l’institution.

‘« Mais, avec le début de la crise, le paysage va se transformer considérablement, les mutations structurantes qui président à l’évolution de l’hôpital sont de quatre sortes :

• la contrainte économique et les nouvelles formes de régulation : à partir de 1983, le budget global se substitue au prix de journée et permet théoriquement d’instaurer un contrôle à priori sur les dépenses hospitalières. Ce nouveau mode de financement, en instituant une contrainte forte sur l’activité, à transformé significativement le fonctionnement de l’hôpital.

• la transformation du corps médical : l’hôpital devient ainsi le seul lieu de travail d’une fraction de plus en plus large du corps médical hospitalier. Il n’est plus le simple prolongement d’une activité privée.

• le renforcement du pouvoir des directeurs : dans le contexte actuel, le directeur d’hôpital se place dans une situation beaucoup plus proche de celle de manager d’entreprise que de celle de simple gestionnaire... en lien avec leurs nouvelles conditions de formation....

• l’évolution des technologies : l’évolution de la technologie (technique et organisation) modifie sensiblement le fonctionnement interne et externe de l’hôpital. Elle contribue à son ouverture sur l’extérieur ».⁴³

’

D’après ces mêmes auteurs, le changement de modèle est en cours. Il prend en compte des éléments de différentes natures, à savoir la culture, la structure, les comportements et la stratégie. Ces éléments sont analysés selon l’ancien modèle et le modèle émergent, introduisant plus de coopération et de coordination au service d’objectifs communs contractualisés.

[Note: Source CONTANDRIOPOULOS (A.P.), SOUTEYRAND (Y) "L'hôpital stratège", p.12]

L’impact de la technologie, en tant qu’effet de champ structurant l’organisation de l’hôpital et les pratiques des professionnels, a rendu « l’acteur techniciste » et « la structure technicienne ». ‘« Les stratégies d’acteurs et les logiques qui les fondent permettent de lever le voile sur les déterminants des comportements locaux et contribuent ainsi à mieux comprendre les phénomènes étudiés, mais elles ne doivent pas masquer l’importance des mouvements d’ordre structurel qui façonnent les comportements professionnels à l’égard des technologies »’ ⁴⁴

Quatre niveaux de déploiement structurel ont ainsi été mis en évidence :

• la diffusion et la distribution technologiques, qui ont largement modelé la configuration technique de l’organisation hospitalière ;

• les ajustements structurels, de par l’existence d’un lien tenu entre acquisition technologique et opportunité stratégique ;

• la « marchandisation » du produit de santé : la technologie a complètement transformé les méthodes diagnostiques. Autrefois basées sur le toucher et l’observation, elles requièrent aujourd’hui la puissance et la rapidité de techniques d’imagerie, aptes à détecter à l’intérieur du corps humain toute « anomalie » altérant la santé. A ce titre, l’image médicale est « une marchandise » produite par des machines, dont les coûts élevés imposent une activité rentable.

• l’intégration du champ technique dans l’organisation hospitalière. Elle a modifié la nature des soins et, de ce fait, le travail des médecins et des soignants.

‘« Dès le moment où l’objet technique de dernière génération s’introduit à l’hôpital, il rend encore plus prégnant « l’ordre technicien » dans l’organisation des soins. Acquis pour augmenter le degré de liberté du corps médical et réduire à la fois l’incertitude et l’anxiété, l’objet technique, en même temps qu’il ouvre le champ des possibles, asservit le réel au virtuel, modifiant de façon substantielle la nature des soins et les modes de faire des médecins et des soignants’ »

Dans cet environnement concurrentiel, le mot d’ordre est à la complémentarité. Pour cela, l’hôpital doit différencier et adapter ses stratégies de développement en passant d’un fonctionnement autarcique à un fonctionnement centré sur la coopération intra et inter-hôpitaux.⁴⁵

La mission du service public hospitalier sous-tend la nécessité de cette coopération. Elle s’appuie sur les qualités professionnelles et humaines des acteurs hospitaliers.