H. Toxicomanie antérieure au début de la cure méthadone

  1. AGETABAC Age début consommation régulière de tabac :

  2. AGECAN Age 1ère expérience avec le cannabis :

  3. AGEOPIAC Age 1ère prise d'opiacés :

  4. AGEINJ Age 1ère injection :

  5. AGEHERQT Age 1ère période d'héroïnomanie quotidienne:

  6. LSD Nombre d'expériences avec le L.S.D. :

  7. CONSDEB Consommation de substances psychotropes au cours des 6 derniers mois précédant la cure :
    0. Aucune
    Cannabis : 1. - d'1x/sem. 2. 1x/sem. ou+
    Médicaments psychotropes non prescrits :
    3. - d'1x/sem. 6. 1x/sem. ou +
    Cocaïne : 10. - d'1x/mois 20. 1x/mois ou+

  8. IVRESALC Etat d'ivresse alcoolique :
    1. Jamais 2. 1-5 fois 3. 5-20 fois
    4. 20-100 fois 5. + de 100 fois

  9. DURPERALC Durée totale des périodes d'alcoolisme quotidiennes : (mois)

  10. DURTOXMED Durée totale des périodes de toxicomanie médicamenteuse : (mois)

  11. DURHER Durée totale des périodes d'héroïnomanies quotidiennes : (mois)

  12. FORMCONS Forme habituelle de la consommation d'héroïne :
    1. Injection 2. Sniff
    3. Sniff et injection 4. Fumée
    5. Avalée