Annexes 3: Questionnaire des Peurs ( FQ )
AUTO-EVALUATION DES PHOBIES

1°) Veuillez choisir un chiffre dans l'échelle ci-dessous : il permet de chiffrer à quel point vous évitez par peur (ou du fait de sensations ou sentiments désagréables) chacune des situations énumérées ci-dessous. Ensuite, veuillez écrire le nombre choisi dans la case correspondant à chaque situation.

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1. Principale phobie que vous voulez traiter (décrivez la à votre façon,
puis cotez la de 0 à 8).
2. Injections et interventions chirurgicales minimes
3. Manger et boire avec les autres
4. Aller dans les hôpitaux
5. Faire seul(e) des trajets en bus ou en car
6. Se promener seul(e) dans des rues où il y a foule
7. Etre regardé(e) ou dévisagé(e)
8. Aller dans des magasins remplis de monde
9. Parler à des supérieurs hiérarchiques ou à toute personne exerçantune autorité
10. Voir du sang
11. Etre critiqué (e)
12. Partir seul(e) loin de chez vous
13. Penser que vous pouvez être blessé(e) ou malade
14. Parler ou agir en public
15. Les grands espaces vides
16. Aller chez le dentiste
17. Toute autre situation qui vous fait peur et que vous évitez
(décrivez la puis cotez la de 0 à 8)
Ne pas remplir
AG SA-B SOC TOTAL

2°) Maintenant veuillez choisir dans l'échelle ci-dessous un chiffre qui montrera à quel degré vous souffrez de chacun des problèmes énumérés ci-dessous, puis inscrivez ce chiffre dans la case correspondante.

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18. Sentiment d'être malheureux ou déprimé
19. Sentiment d'être irritable ou en colère
2O. Se sentir tendu ou paniqué
21. Avoir l'esprit tourmenté de pensées inquiétantes
22. Sentir que vous ou votre environnement (choses, personnes) sont irréels ou étranges
23. Autres sentiments pénibles (décrivez les) :
TOTAL

3°) A combien évaluez-vous actuellement la gêne que représente dans votre vie votre comportement phobique ? Veuillez entourer un chiffre dans l'échelle ci-dessous et le reporter dans cette case :

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