INTRODUCTION GENERALE

Les ordonnances du 24 avril 1996 sur la réforme hospitalière, dites « ordonnances Juppé » et leur corollaire, la loi organique du 22 juillet 1996 relative aux lois de financement de la Sécurité sociale, ont été présentées par le Premier Ministre comme les ultimes mesures pour réduire en quatre ou cinq ans la dérive des dépenses de santé en général et de l’hôpital en particulier.

Les déficits des comptes de la sécurité sociale sont mal perçus. Par les citoyens, qui subissent régulièrement une hausse de leurs cotisations sociales. Par les pouvoirs publics également qui de réforme en réforme n’arrivent pas à maîtriser durablement les dépenses de santé. Cependant, réduire strictement la réflexion à un problème d’équilibre financier, revient à éluder aussi bien l’aspect causal du problème que de se priver des solutions permettant de trouver un nouveau mode de régulation du modèle de santé et du modèle hospitalier.

Le contexte actuel de l’hôpital incite désormais à considérer l’organisation comme le lieu où se cherche un nouveau processus de régulation des rapports de travail et des rapports sociaux. Des hypothèses sont avancées sur les dimensions culturelles et identitaires de ce phénomène. Elles débouchent sur une incitation à développer la recherche institutionnelle sur l’organisation hospitalière et à s’intéresser aux voies par lesquelles les acteurs pourront promouvoir le changement. Cette approche en terme de gestion s’intéresse aux acteurs hospitaliers mais aussi aux acteurs institutionnels constituant l’environnement ou la tutelle de l’hôpital.

Les travaux de théoriciens de l’organisation et de praticiens de la gestion¹ soulignent tous l’émergence d’une entreprise plus collective, plus sociale, intégrant les notions de pouvoirs, les forces internes et le jeu des acteurs, en donnant toute l’importance de la dimension humaine et culturelle de l’entreprise.

L’élévation des niveaux de responsabilité, le développement des facteurs de créativité, la recherche de structures plus motivantes, participatives, de projets d’établissements négociés, de politiques d’information et de communication, la gestion des emplois et des compétences, sont autant de signes d’une mutation dans la façon dont les dirigeants et les théoriciens parlent de l’entreprise.

A l’hôpital, les statuts hiérarchiques et sociaux-professionnels anciens et les politiques publiques centrées sur la maîtrise des dépenses budgétaires, n’arrivent plus à fournir aux acteurs des repères sociaux et des identités individuelles et collectives claires. La subsistance à l’hôpital de rapports de travail et de mode de gestion de type bureaucratique et taylorisant, rendent nécessaire la recherche de structures et de formes de gestion plus motivante, participative et communiquante.

Le choix de notre thèse, « la gestion des ressources humaines en milieu hospitalier », se justifie ainsi par un intérêt théorique et pratique important. L’objectif principal est de contribuer aux efforts contemporains de réflexion et d’analyse globale susceptibles de nourrir la réflexion et l’action des acteurs de terrain et des pouvoirs publics qui ont l’initiative des réformes et des politiques publiques de santé et hospitalières.

L’intérêt autant que la difficulté du sujet réside dans la diversité des approches susceptibles d’éclairer notre travail. Notre recherche s’inscrit à cet effet dans une démarche en terme de sciences administratives. Elle tente de relever le défi d’une approche réellement pluridisciplinaire intégrant les modèles et les outils de gestion bien sûr, mais aussi ceux de l’analyse sociologique, juridique, et de politiques publiques. Notre intention a donc été de sortir du cloisonnement classique des spécialités. Nous avons aussi appréhendé les rapports de travail en terme de modification des statuts du personnel afin de décliner des réformes nécessaires dans ce domaine. L’analyse en terme de politiques publiques de santé avec le changement des modes de gestion et des rapports de travail à l’hôpital, a constitué les bases de départ de notre travail, ainsi que l’étude des trois dernières réformes hospitalières: la loi hospitalière de 1970², la loi hospitalière de 1991³ et les ordonnances du 24 avril 1996⁴. L’apport des sociologues⁵ dans les études de cas et de situations en organisation, a permis d’enrichir l’analyse d’une dimension comportementale et culturelle. Nous avons pris connaissance de ces divers travaux et notre mode de raisonnement s’est nourri et indiscutablement enrichi de cette confrontation des réflexions et des différentes approches.

Notre méthode de travail relève à la fois d’une approche éprouvée et classique en matière de recherche doctorale et de pratiques plus originales. A coté des analyses de textes, d’ouvrages, de revues sur la question, nous avons aussi intégré des études de cas, et analysé des expériences menées dans divers centres hospitaliers ou au niveau national par le Ministère du Travail et des affaires sociales. Le Ministère du Travail et des affaires sociales a commandité, au cours de ces dix dernières années, de nombreuses études sur les causes de la crise de l’hôpital et la crise du personnel hospitalier. Nous avons analysé des propositions des groupes de travail, chargés de pré-projets sur la réforme hospitalière⁶ et des propositions d’instances telles que la Conférence nationale de santé ⁷ chargée de définir les priorités de la politique de santé publique avant la présentation en septembre 1996 par le gouvernement du projet de loi de la Sécurité sociale.

Nous avons alors pris conscience de l’intérêt de lier la recherche théorique et les études ponctuelles sur la question, afin d’élaborer une problématique apte à améliorer la compréhension du modèle hospitalier et de son mode de régulation dans son ensemble. Aucun travail d’analyse et de recherche doctorale permettant de lier ces démarches distinctes n’avait encore été fait. Le sujet est souvent traité ponctuellement sans étude réelle de fond et sans intégration réelle des divers apports théoriques et pratiques.

Nous avons sélectionné spécifiquement le milieu hospitalier. Les dépenses hospitalières publiques et privées représentent près de 50 % des dépenses globales de santé. L’interdépendance de fonctionnement de l’hospitalier avec les autres acteurs et organisations de santé, ont nécessité au préalable une analyse globale du système de santé, accompagnée d’une étude précise de l’environnement hospitalier et des politiques publiques hospitalières en terme de faisabilité et de réalisation.

De la construction d’un nouveau modèle hospitalier et de son mode de régulation résultera la maîtrise des dépenses mais aussi la résolution de la crise du personnel et de l’hôpital. Nous mettons en avant une logique explicative de la crise du personnel et de l’hôpital, reposant sur les notions de projets d’établissements, de contrats d’objectifs, de plans d’actions et de nouveaux outils de GRH quantitatifs et qualitatifs. Cette logique s’inscrit dans un processus permettant des gains en terme de qualité des soins et de productivité sociale par amélioration du mode de gestion et des rapports de travail. L’intérêt pratique majeur de ce travail de recherche pluridisciplinaire et global, est d’aider les acteurs qui sur le terrain sont déconcertés par les contradictions nées entre le rythme élevé et l’importance des réformes hospitalières comparés à l’inertie des changements dans les rapports de travail et la gestion. D’autant que les pouvoirs publics, rédacteurs des politiques de santé, trouvent difficilement la voie incitatrice et dynamique de la réforme et du changement à l’hôpital.

Pendant la période des “trente glorieuses”, la croissance économique sans précédent permet à l’Etat de prévoir des crédits budgétaires pour aider des entreprises publiques ou des structures sanitaires d’intérêt général tels que les hôpitaux, à se développer, à recruter du personnel et à s’équiper de matériel adapté à leur activité.

La performance de l’hôpital est déterminée par une logique quantitative d’extension de l’équipement et du personnel. Le principe du prix de journée régit le fonctionnement financier de base de l’hôpital public. Plus l’activité hospitalière est élevée, plus les durées de séjour sont longues et plus il est aisé pour le chef d’établissement d’obtenir de sa Tutelle des moyens supplémentaires. Le système de régulation du modèle hospitalier est alors la croissance de type exponentiel. Nous sommes dans une ère d’abondance où la gestion ne s’impose pas encore. L’hôpital progresse quantitativement et qualitativement. L’hôpital public soigne tout le monde, la demande de soin est élastique et le niveau des soins n’est pas contesté.

Dans les pays industrialisés, on peut observer depuis l’après-guerre une accélération de la demande de soin supérieure au taux de croissance national. De ce fait, lorsque la croissance chute, le risque d’un dérapage apparaît car la demande de soin continue à augmenter à une vitesse autonome. Les dépenses de soins n’évoluent plus en fonction des seuls facteurs biologiques tels que la maladie, mais sont aussi liées à des normes culturelles et à un mode de vie qui ont évolués.

A la fin des années 70, la crise économique rend obsolète le mode de régulation basé sur une croissance exponentielle des dépenses que l’on ne cherche pas à freiner, et amorce le passage d’un référentiel à un autre. Un rapport⁸ réalisé à la demande du Ministère de la Santé, souligne deux nécessités pour l’hôpital:

• trouver un autre mode de régulation pour l’organisation hospitalière, autre que la croissance non maîtrisée de ses dépenses, en réalisant des réformes de fond au niveau de ses structures et de sa gestion.

• favoriser l’ouverture de l’hôpital aux lois du marché.

Le nouveau mode de régulation de l’hôpital pourrait être la réforme de sa gestion et en particulier de sa gestion des ressources humaines. Ce mode de régulation s’inscrirait dans un nouveau référentiel qui serait celui du marché. L’hôpital ne peut échapper longtemps aux restructurations qui ont touchées d’autres secteurs comme celui des communications et celui des transports. Si l’hôpital n’est pas une entreprise, il est certainement plus proche d’une entreprise que d’une administration. Pendant longtemps, l’hôpital a fonctionné selon le dogme du plein emploi, en maintenant ses effectifs. Il a joué le rôle d’amortisseur en matière de crise sociale; les postes vacants au budget étaient naturellement pourvus. Depuis quelques années, l’hôpital tend à être soumis aux règles macro et micro économiques du marché et les contraintes budgétaires ont entraînées une baisse lente de ses effectifs. Le changement à l’hôpital ne peut passer que par une modification qualitative de ses structures et de son mode de gestion.

Une rigidité structurelle caractérise l’hôpital public actuel. Au cours de ces dernières années, l’hôpital, malgré un début de mutation, est encore très hospitalo-centriste, pas assez ouvert sur l’extérieur. Les hôpitaux de jour, les structures extra-muros, le soin à domicile, la médecine ambulatoire sont insuffisamment développés. La coopération avec l’extérieur, avec les autres établissements publics, le privé et le libéral, est insuffisante. Les rigidités sectorielles et les inégalités inter-régionales et inter-établissements sont encore très importantes.

Initialement quantitatifs ou salariaux, les problèmes sont devenus qualitatifs: les hospitaliers se plaignent de leurs conditions de travail, de ne pas être écoutés, reconnus. Le mode de gestion bureaucratique est caractérisé par une hiérarchie très forte, une division du travail administratif encore très marquée avec des règles écrites et figées laissant peu de place à l’initiative et à l’effort créatif. La crise du personnel est la conséquence de la crise de l’hôpital. Le malaise du personnel hospitalier, situé à l’origine chez les internes et les infirmières, a gagné progressivement l’ensemble des acteurs.

Actuellement, on ne peut pas parler dans l’hôpital public de gestion des ressources humaines mais plutôt d’administration du personnel. Celle-ci s’appuie sur une logique de rationalisation quantitative, financière et productiviste qui dynamise le malaise hospitalier. L’hôpital ne possède pas d’outils de gestion ou de pilotage à proprement parler mais seulement de quelques outils d’informations statistiques, d’évaluation ou de contrôle budgétaire. La réforme du budget global en tant qu’outil de gestion interne n’a pas eu l’effet prévu. En 1990, la croissance des dépenses hospitalières publiques est freinée. Son rythme se rapproche de celui du PIB. Mais les dépenses hospitalières publiques ne représentent qu’un tiers des dépenses de santé, les deux autres tiers se réalisant hors de l’hôpital public. Entre 1980 et 1990, alors que le PIB était multiplié par 2,3 et les dépenses hospitalières publiques par 2,4, les dépenses hospitalières privées et les dépenses de soins non hospitalières augmentaient à un rythme nettement plus rapide.

La gestion du personnel continue de souffrir du manque d’outils de gestion prévisionnelle. Rares sont les hôpitaux qui possèdent une cellule de gestion prévisionnelle des effectifs réellement opérationnelle. Le passage des échelons et des grades suit une approche mécaniste reposant essentiellement sur l’ancienneté et accessoirement sur le mérite. Il n’intègre pas de raisonnement en terme de métiers. Le cadre juridique évolue lentement. La hiérarchie s’est resserrée, le nombre de grades a diminué et la catégorie D est en voie d’extinction. Mais les réformes de gestion nécessitent une modification en profondeur du cadre juridique concernant le personnel hospitalier. Celui-ci est d’abord perçu en terme quantitatif d’effectif. L’approche en terme d’évolution qualitative n’est pas réellement intégrée et la gestion personnalisée des carrières apparaît encore comme un objectif lointain. La formation continue est encore appréhendée comme une dépense d’exploitation destinée à favoriser l’adaptation à l’emploi. Elle est rarement envisagée comme un investissement susceptible d’assurer une aide à la reconversion dans le cadre d’une gestion personnalisée des carrières.

Dans les années 70, une stratégie concurrentielle s’est ajoutée à un mode de gestion bureaucratique profondément enraciné. Le mythe de l’hôpital-entreprise basé sur une concurrence aveugle et une logique productiviste aux dépens des améliorations qualitatives sur les conditions de travail et la qualité des soins, n’a fait que développer les tensions. De l’âge d’or de l’hôpital, on est passé à l’ère de l’optimum budgétaire et économique basé sur des processus de régulation des dépenses hospitalières. La loi hospitalière de 1970, qui se décline sur une logique d’accroissement de la productivité du travail, favorise l’émergence d’une stratégie concurrentielle qui ne peut réduire cet héritage. Il faudra attendre 1991 pour qu’une nouvelle loi hospitalière inscrive comme prioritaire une démarche participative, stratégique et globale susceptible d’agir sur la qualité des soins et les conditions de travail à l’hôpital. Cette loi préconise la mise en oeuvre de méthodes et d’outils modernes de gestion dont les établissements auraient eux-mêmes l’initiative d’élaboration et de création. La réforme hospitalière de 1996, sous forme des ordonnances du 24 avril 1996, va tenter de dynamiser ce processus de mutation de l’hôpital amorcé à partir de 1991, par réduction des points de blocage.

Il est alors préconisé, voire imposé dans certains cas, la coopération et la complémentarité entre l’hôpital public et les cliniques avec le passage à un mode de gestion managérial des ressources humaines s’appuyant sur un cadre stratégique tel que le projet d’établissement et les contrats d’objectifs. Dans cette dynamique, le personnel devient l’élément moteur de la modernisation de l’hôpital. Avec une logique managériale, les responsabilités et l’innovation sont transférés du centre vers les acteurs hospitaliers. Le personnel considéré comme simple facteur de production dans les années soixante-dix, deviendrait alors une ressource humaine, moteur du changement et de la nouvelle gestion de l’hôpital des années quatre-vingt dix.

Le processus de régulation de l’hôpital par la croissance continue des dépenses hospitalières est devenu obsolète depuis la crise économique de la fin des années soixante-dix. L’inadaptation et la rigidité du modèle hospitalier et de son mode de gestion actuel du personnel rend nécessaire de remodeler un nouveau processus de régulation de l’organisation hospitalière. La gestion des ressources humaines peut alors apparaître comme le point de fuite de la crise de l’hôpital et de la crise du personnel hospitalier. Après une première partie qui présente le malaise actuel du personnel hospitalier comme conséquence de la crise de l’hôpital, notre intention est de mettre en évidence, dans une seconde partie, une logique du changement dans la gestion des ressources humaines en composant entre les difficultés de mise en place, les acquis, les potentialités, la résistance de certains acteurs, et les nouveaux cadres et outils stratégiques de réalisation:

• Première partie: le malaise actuel du personnel hospitalier comme conséquence de la crise de l’hôpital.

• Seconde partie: la réforme de la gestion des ressources humaines comme vecteur d’une stratégie de sortie de la crise de l’hôpital.