A - La perte de légitimité des acteurs institutionnels du système de santé.
Des blocages institutionnels apparaissent clairement dans le rapport18 réalisé par la Mission interministérielle sur les hôpitaux:
La sécurité sociale est le bailleur de fond de l’hôpital public sans pouvoir assurer un rôle réel au sein de l’institution. La représentation des usagers n’est pas réellement assurée au sein des institutions d’assurance maladie par le système de cogestion entre les syndicats patronaux et les syndicats de salariés.
Ce schéma renforce le cloisonnement entre la santé et les acteurs collectifs du système de santé. Les soignants qui jouent un rôle essentiel au niveau de l’hôpital sont insuffisamment représentés. Les médecins agissent en ordre dispersé. Les infirmières, peu syndiquées, sont aussi professionnellement mal représentées. Les coordinations infirmières ont montré leur limite et les syndicats peu représentatifs de ces catégories se mobilisent souvent sur des actions contradictoires. Ceci peut expliquer les échecs des mécanismes de négociation conventionnelle.
L’Etat véritable régulateur du système, souffre d’un manque de crédibilité. Le Ministre de la Santé ou le Secrétaire d’Etat délégué à la Santé, voit souvent son pouvoir contré par les services du Ministère des Finances et parfois par le Premier Ministre. De surcroît, l’Administration de la Santé tant au niveau des services centraux du Ministère de la Santé que des services déconcentrés, DDASS, DRASS, est une des plus pauvres en moyens compte tenu des missions qu’elle doit satisfaire.
De nouvelles mesures renforcent le rôle du Parlement dans la maîtrise des dépenses d’hospitalisation et des comptes sociaux. Le taux directeur hospitalier indiquant l’augmentation d’une année sur l’autre des budgets hospitaliers, est proposé par le gouvernement et voté par l’Assemblée nationale et le Sénat lors de la discussion budgétaire annuelle. Mais depuis l’instauration en 1984, du taux directeur initial se sont multipliées les marges de manoeuvres (marges de manoeuvres départementales, régionales) et les enveloppes supplémentaires à affectation particulière (financement des accords DURIEUX, des urgences, de la lutte contre le sida, de la lutte contre la toxicomanie...) qui érodent d’autant la stabilité et l’efficacité du taux directeur initial.
Selon le projet de réforme de la Sécurité Sociale présentée par le Ministre d’État de la santé et de la ville, Simone VEIL, le 1er mai 1994, le Parlement deviendrait un acteur essentiel de la maîtrise des comptes sociaux. Les quatre caisses: maladie, vieillesse, famille et accidents du travail, seraient autonomes. Chaque année, le Parlement recevrait un rapport retraçant pour les trois années précédentes, l’ensemble des dépenses et des recettes des quatre caisses autonomes et déterminerait pour les trois années à venir les orientations financières. A partir de ces données, le Parlement validerait annuellement par un vote, l’objectif gouvernemental chiffré d’évolution des dépenses de la Sécurité sociale. Il s’agirait là d’un élément important dans la lutte contre l’opacité des processus de décision et dans la responsabilisation des acteurs et des décideurs.
En 1996, sur cette même idée, le plan Juppé sur la sécurité sociale renforce le pouvoir du parlement sur le rééquilibre des comptes de l’assurance maladie et de l’assurance vieillesse. Désormais, l’équilibre de la sécurité sociale est voté19 d’abord par l’Assemblée nationale et ensuite par le Sénat, qui se prononcent sur les dépenses autorisées à partir des recettes prévisionnelles.
Différents acteurs de la santé peuvent depuis 1996 donner leur avis et aider le gouvernement à définir les priorités dans les dépenses de l’assurance maladie. Plusieurs acteurs sont représentés au sein de la Conférence nationale de santé20. Il en est des représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral, des représentants des institutions et établissements publics et privés de santé, et des professionnels qui y exercent, des représentants des régions et des personnalités qualifiés. Le rôle de la Conférence nationale de santé est de contribuer à la définition des grandes lignes du projet de la Loi de financement de l’assurance maladie. Le processus et le rôle des différents acteurs peut se résumer sous la forme d’un tableau:
