B - Les centres de responsabilité: le personnel est appréhendé à travers le couple moyen - activité.

Les modifications introduites par le texte de la réforme du budget global portent aussi sur une orientation de gestion axée essentiellement sur le calcul et le contrôle du couple moyen - activité dans les centres de responsabilité. Le découpage de l’hôpital en centres de responsabilité obéit à une volonté de définir un ensemble coordonné de moyens humains ou matériels sous une autorité unique au bénéfice d’une mission, d’une fonction ou d’une activité.

Le critère essentiel du découpage est celui de l’autorité. Un interlocuteur est désigné pour assurer la prévision budgétaire et le contrôle des objectifs d’activités. Les responsables des centres de responsabilité médicaux sont généralement les médecins chef de service.

La somme des moyens financiers dont dispose chaque centre de responsabilité est égale à l’ensemble des dépenses d’exploitation de l’hôpital. Les centres de responsabilité sont eux-mêmes découpés en centres d’activités et en unités fonctionnelles. L’analyse par centres de responsabilité fournit une analyse organique des dépenses en même temps que des renseignements en terme d’activité. Ces données existent pour une année donnée n avec des prévisions pour l’année n+1.

Pour chaque centre de responsabilité, il est mis en place un recueil de données qui porte sur l’activité mesurée par des unités d’oeuvre et sur les moyens. Pour les services soignants, sont pris en compte les paramètres traditionnels tels que les entrées, la durée moyenne de séjour, les journées, les malades traités...

Les indicateurs de moyens mesurent la quantité de moyens (personnel, consommations, autres..) mis à la disposition d’un centre pour réaliser l’activité prévue. Le personnel, avec 70% (centre hospitalier de long séjour) à 80% (pour un centre hospitalier régional) des dépenses totales d’exploitation, est au centre de ce dispositif. Les moyens en personnel médical sont évalués en nombre de demi-journées hebdomadaires ou en vacations de 3 heures 30. Ces moyens sont budgétisés et rémunérés. Les moyens en personnel non médical sont évalués en nombre d’agents. Il est seulement comptabilisé les effectifs rémunérés et présents. Le recueil des données par centre de responsabilité porte aussi sur les densités. Une densité est un rapport entre le volume des moyens consommés (ou prévisionnel) et le volume d’activité réalisé (ou prévisionnel). Les densités peuvent s’exprimer en termes physiques (nombre d’agents par nombre de malades traités) et en terme financiers (dépenses de personnel par malades traités). Les densités ont une valeur essentiellement indicative pour suivre l’évolution des moyens par rapport à l’activité. La densité de personnel (personnel médical et non médical par nombre de malades traités) peut être considérée comme l’ébauche d’une équation de la mesure de la productivité du travail (dY / dL; dY étant la variation des quantités produites et dL la variation du facteur travail). La densité est un rapport entre le facteur personnel évalué quantitativement et la production d’un service: le nombre de malades traités.

Par la création des centres de responsabilité et des tableaux de bords ou TAPAM (tableaux prévisionnel des activités et des moyens), nous avons l’amorce d’un raisonnement stratégique en terme de prévision, d’objectifs et de moyens pour les atteindre. Mais le raisonnement est uniquement basé sur des données financières ou quantitatives. Le personnel est perçu en terme de moyens ou d’effectifs et évalué sommairement sous forme de dépenses financières. En outre, peu d’établissements appliquent complètement ces dispositions. La responsabilité budgétaire des médecins, chefs de service, reste purement théorique. Ces derniers ne disposent pas de moyens d’action sur le poste le plus important: le personnel. Ils assurent seulement le suivi de postes budgétaires marginaux qui représentent en moyenne moins de 5% des dépenses budgétaires de leur service. Cependant, ce découpage préalable comptable et analytique de l’hôpital en centres de responsabilité peut favoriser le nouveau type d’échange sous forme de contractualisation et d’accréditation entre services médicaux et organisme régional, créé par les ordonnances hospitalières de 1996³¹ . La réforme hospitalière de 1996 lie l’adaptation de l’offre de soins hospitalière à une démarche contractuelle. Le législateur vise à une responsabilisation des acteurs médicaux à travers les contrats d’objectifs, les budgets de services et la réactualisation des mécanismes d’intéressement. La contrainte budgétaire est déclinée au sein de l’hôpital à partir de ce trinôme stratégique. Le législateur pense que les acteurs médicaux pourront plus facilement tenir leurs objectifs en terme de moyens à partir du moment où ces derniers sont définis dans des contrats et que les services sont préalablement déconcentrés sous forme de centres de responsabilités dotés d’un budget et de paramètres d’évaluation. A cette fin, et dans le respect de l’unité de l’établissement, le législateur prévoit des incitations financières afin de mettre en place un découpage en centres de responsabilités définis en cohérence avec le fonctionnement médical et avec la dimension économique qui exige une taille critique permettant de procéder à de réels arbitrages. Chaque responsable de centre de responsabilité détermine ses objectifs et est doté d’un budget et d’indicateurs de résultats. La déconcentration instaurée permet à chaque médecin chef de service, responsable de son centre de responsabilité de lancer une véritable démarche de contrôle de gestion. La réforme de 1996 n’est rien d’autre qu’une réelle application des grands principes de la réforme de 1983 sur les centres de responsabilité. Les acteurs médicaux joueront le jeu de la responsabllisation s’il s’agit d’une véritable déconcentration de la gestion au profit de leur service. A charge des pouvoirs publics de prévoir des budgets de services réellement opérationnels avec pour les équipes médicales des mécanismes d’intéressement plus attractifs.