Conclusion:

Globalement le système de financement des soins hospitaliers mis en place au début des années 80 avec le budget global, les centres de responsabilité, la comptabilité analytique et complété par le PMSI, remplit assez bien son rôle d’outil de contrôle et de régulation des dépenses de santé. Par contre on ne peut parler de mise en place d’outils de gestion interne ou de pilotage. La loi hospitalière de 1970 incite tout au plus les établissements hospitaliers à une gestion efficace et efficiente de leurs ressources. Le personnel est perçu prioritairement en terme de dépenses et de coûts. Considérant que les soins ne sont pas un service et un produit comme les autres, il est difficile de raisonner en terme de marché et de rencontre d’une offre et d’une demande. Il n’y a pas fixation d’un prix d’équilibre. La santé peut avoir des coûts mais pas de prix.

La comptabilité analytique et le système d’information PMSI ont permis une progression importante en matière de connaissance des coûts avec toutes les réserves que l’on peut apporter parfois sur l’authenticité des résultats. La fixation des prix de journées d’hospitalisation est souvent un processus artificiel basé à partir de coûts peu représentatifs de la réalité. Le PMSI permet d’affiner les coûts, de fournir des coûts liés à des pathologies mais il n’apporte que peut d’éléments sur la construction des prix de la santé. Considérer que la forme finalisée du PMSI puisse permettre une simulation du marché par la fixation d’un prix relève de l’utopie.

Globalement le nouveau système de financement est un outil relativement efficace de régulation des dépenses, mais il ne comporte pas encore d’outils de gestion interne de pilotage. Il faudra attendre la loi hospitalière de 1991 pour que l’on passe du stade de l’incitation à une gestion efficace avec des orientations données aux établissements afin de créer des outils de gestion interne, véritables éléments moteurs du changement. Dans cette nouvelle démarche, le personnel n’est plus seulement appréhendé en terme de dépenses ou de coûts mais est considéré aussi comme une ressource. Le facteur humain est alors intégré en tant que tel dans le raisonnement d’ensemble.

La réforme de financement des hôpitaux n’a pas été poussée à son terme. Le système du budget global n’a pas été appliqué dans son intégralité. Ce système prévoyait notamment un intéressement des services aux économies dégagées. En n’allant pas au bout de cette logique, on a créé des situations de démotivation du personnel, qui ont entraîné de nouvelles causes de dysfonctionnement dans l’organisation. Les services performants voient leurs moyens diminuer au profit de services qui le sont moins. Si des moyens d’intéressement du personnel hospitalier ne sont pas mis en place au niveau du service ou d’une autre structure médicale plus large, comme le département médical, il sera difficile d’enrayer le rejet du système du budget global et plus généralement la démotivation du personnel.

La seconde priorité est la nécessité d’améliorer à l’hôpital l’évolution de la qualité des soins. A partir de 1991, dans la nouvelle loi hospitalière, le Ministère de la Santé fait connaître ses orientations dans ce domaine. Il s’agit essentiellement d’inciter les établissements à rénover leur système de gestion en s’appuyant sur de nouveaux outils de gestion susceptibles d’évaluer la qualité du soin et de créer un nouveau mode de régulation du modèle hospitalier se substituant à la seule régulation financière et budgétaire.