A l’occasion d’une intervention sur l’enseignement supérieur, Pierre Bourdieu affirmait que l’« une des différences très fortes entre la science et la médecine est le degré de formalisation et de codification. D’un côté on a un savoir universel et codifié, donc formalisable, et de l’autre un savoir en grande partie pratique, fruit d’un apprentissage sur le tas »275, et donc faiblement codifié. Si nous citons cette phrase, c’est qu’elle nous semble à bien des égards caractéristique de la manière que l’on a de souvent penser la médecine à la fois comme un savoir de la pratique, issu de la pratique, appris dans et par la pratique, et comme un savoir de type “idéographique”, ancré dans le concret et la connaissance du cas particulier.
Plusieurs aspects du savoir médical semble, de prime abord, pouvoir plaider en ce sens. La médecine n’est-elle pas d’abord un savoir de type clinique, cette connaissance de la maladie conquise dans-par l’observation directe ? Ne s’exerce-t-elle pas avant tout au chevet du malade ? N’est-elle pas davantage une technique particulière d’intervention et de soin, une représentation spécifique de la maladie, qu’un savoir “théorique” formalisé et formalisable ? Si ces remarques ne sont pas dénuées de tout fondement, elles restent néanmoins partielles et dans une certaine mesure anachroniques.
Car celles-ci correspondent mieux à la description d’un état ancien ou antérieur de la médecine, celle d’une médecine purement empirique et clinique prioritairement axée sur la pratique, qu’à l’état d’organisation et de fonctionnement du savoir médical sous sa forme expérimentale. En outre, elles n’aperçoivent pas, derrière la technique particulière, ce que la médecine “moderne” doit, jusque dans son exercice clinique en apparence le plus “pratique”, à la mise en oeuvre de corpus systématiques et codifiés de connaissances scientifiques276.
Comme l’écrit Pascale Bourret,
‘« la transformation de la connaissance (...) a été un élément déterminant de la transformation du médical dans son ensemble : le passage à une connaissance de type scientifique, est à rattacher au passage d’une médecine conçue comme art, à une médecine conçue avant tout comme un savoir, passage qui s’accompagne d’un renversement du processus médical : dans une médecine/art, priorité est donnée à la pratique (...) vis-à-vis d’une connaissance empirique ; dans une médecine/savoir, priorité est donnée à la connaissance, de forme scientifique (...), face à une pratique censée en être la dérivation (positivisme) »277.’La médecine peut être définie à la manière d’Émile Durkheim, comme une théorie pratique, à mi-chemin entre la science et l’art comme « pratique pure sans théorie »278. En tant que telle, elle ne se définit pas comme un “savoir pratique”, fruit exclusif d’un apprentissage sur le tas, mais comme un savoir explicite, objectivé, codifié même, dont les connaissances sont organisées et orientées à des fins pratiques279 et dont l’application résulte, dans une large mesure, de la mise en oeuvre de sciences constituées280.
Il est vrai que la médecine est, à bien des égards, un savoir hétérogène, difficile à qualifier, qui emprunte à plusieurs disciplines aux formes d’intelligibilité différenciées. Elle est, pour emprunter l’idée à Georges Canguilhem, une technique située au carrefour d’un ensemble de sciences et de techniques diversifiées281. Ses corpus mêlent à la fois des connaissances de type empirico-rationnel comme la clinique, la séméiologie par exemple, et des connaissances expérimentales, pour certaines élaborées en dehors d’elle, comme la chimie, la biologie, la physique ou la biochimie par exemple.
La médecine toutefois s’organise, en sa partie clinique aussi bien qu’expérimentale, en un corps commun et codifié de connaissances (à prétention) universelles, de lois générales, d’énoncés de base, de modèles, de tableaux cliniques, etc., reconnus et partagés par tous282. Et d’abord parce qu’elle repose, pour une bonne part, sur des corpus scientifiques à caractère nomologique, c’est-à-dire dont les énoncés ont l’universalité assertorique de la loi. Ensuite parce la clinique, si elle est un savoir empirico-rationnel dont les constats restent fondés sur une pratique de l’observation empirique (les fameux “cas cliniques”), s’est historiquement construite dans et par un immense travail graphique de codification, de mise en système, de repérage, de récollection, de croisement, etc., établissant ce que Michel Foucault appelle une “grammaire des signes”283.
Enfin, la coupure entre la partie clinique de la connaissance médicale et sa partie expérimentale reste largement une abstraction. Tant que la connaissance médicale s’appuyait exclusivement sur l’observation clinique, celle-ci produisait des données dont on ne pouvait déduire que des hypothèses interprétatives284. Mais l’avènement de la médecine expérimentale qui, bien loin de se surajouter ou de se superposer à la clinique, s’y est imbriquée, offre désormais la possibilité d’une infirmation ou d’une confirmation des résultats de l’observation empirique. Elle vient relayer l’appréhension de la maladie, sa connaissance et sa description, par une foule de techniques exploratoires et de connaissances biologiques et médicales qui permettent d’infirmer ou de confirmer stricto sensu les résultats fragmentaires de l’observation empirique, et ordonner ce que l’expérience ne percevait que confusément285.
Cela n’est évidemment pas sans effet sur la pratique du diagnostic dont l’examen clinique n’est plus que l’un des moments exploratoires. Avec l’expérimentation, la médecine se dote d’une méthode permettant non plus seulement de fonder des hypothèses à partir des données empiriques de l’observation, mais de les vérifier, de déterminer des lois générales, de prévoir et de diriger les phénomènes. Les signes extérieurs de la maladie ont désormais une cause (ou, plus justement, sont les signes de processus conçus désormais selon le schéma causal) qui peut être expliquée et déterminée avec certitude286.
‘« La sémiologie reste très importante mais en pratique elle est étayée par une série d’examens complémentaires, déclenchée par des signes d’alarme et qui dépassent de beaucoup ses possibilités. Que l’on songe seulement que là où l’on raffinait il y a vingt-cinq ans dans l’interprétation de nuances symptomatiques, voire même radiologiques, dans l’étude des anomalies de l'estomac par exemple, on va systématiquement voir sur place ce qu’il en est par un examen endoscopique de quelques minutes, pour peu que les symptômes en vaillent la peine »287.’Dès la troisième année d’études, la médecine, telle qu’elle est enseignée dans les facultés lyonnaises, mêlent à la fois des compétences théoriques et des compétences plus “pratiques”. Les compétences théoriques renvoient à l’apprentissage et à la mémorisation des corpus constitués : séméiologie, biochimie, microbiologie, parasitologie, génétique, pharmacologie, anatomie-pathologique, etc. Les compétences plus “pratiques” renvoient, par exemple, aux stages cliniques (au métier), c’est-à-dire à la pratique du soin, du diagnostic, etc., et à son apprentissage.
La formation par apprentissage a ici son importance : notamment pour apprendre à “entrer en contact” avec les patients, pour diriger un “interrogatoire”, pour apprendre des gestes infirmiers, à piquer, à palper, ou à ausculter, etc. Pour autant, cela ne fait pas du savoir médical un savoir “pratique”, tant s’en faut. Et d’abord parce qu’il s’agit d’un moment de la pratique médicale. Ensuite, parce que l’exercice de la clinique répond à des protocoles très précis : l’interrogatoire ou l’observation clinique du patient par exemple que les étudiants de DCEM 1 apprennent à faire dans le cadre de leurs stages hospitaliers se fait dans un ordre très précis, et implique la mise en oeuvre de questionnements systématiques.
Enfin, parce que non seulement il repose, dans sa mise en oeuvre, sur l’intériorisation préalable d’un ensemble de connaissances constituées : par exemple, le diagnostic n’est possible que si le médecin a en tête les arbres de raisonnements systématiques qui lui permettent de faire des hypothèses de plus en plus précises, mais également parce qu’il est appuyé, confirmé, relayé dans ses interprétations par toute une batterie de savoirs expérimentaux : analyses biologiques, chimiques, etc., effectuées en laboratoires. « Le diagnostic tend à ne plus se faire par analogie comme on trierait des cartes perforées après avoir réuni isolément un maximum d'informations (les symptômes) mais plutôt par arbre de raisonnement, chaque symptôme prenant sa valeur parce qu'il traduit ou exclut un type de lésions ou d'anomalies fonctionnelles »288.
BOURDIEU Pierre, « Les professeurs de l’université de Paris à la veille de mai 1968 », in Actes publiés par Christophe Charles et Régine Ferré, Le Personnel de l’enseignement supérieur en France aux XIX et XXème siècles, Paris, Édition du CNRS, 1985, Colloque organisé par l’Institut d’histoire moderne et contemporaine et par l’EHESS, les 25 et 26 juin 1984, 283 pages. Souligné par nous.
C’est bien, d’une certaine manière, ce que montrent les tentatives, plus ou moins fructueuses, visant à mettre au point des systèmes experts d’aide au raisonnement diagnostique. Si ces derniers, par leurs insuffisances, sont d’une grande importance heuristique dans l’optique d’une sociologie cognitive en ce qu’ils permettent de mieux comprendre, en creux, tout ce qui n’est pas (ou difficilement) modélisable dans le raisonnement d’expertise médical, tout ce qui, dans les nombreuses connaissances fondamentales du médecin, ne s’intègrent que partiellement à la recherche et au diagnostic clinique, et le rôle que jouent, dans le diagnostic et dans la solution des problèmes médicaux, la connaissance et le raisonnement pratiques, les raisonnements ordinaires (utilisation du langage, traitement de l’information, stratégies discursives, dispositifs et contraintes organisationnels, organisation mnémonique, etc.) accomplis au sein d’environnements socioculturels déterminés pour parler comme Aaron V. Cicourel (CICOUREL Aaron V., « Raisonnement et diagnostic : le rôle du discours et de la compréhension clinique en médecine », in Actes de la Recherche en Sciences Sociales, 1985/60, pp. 79-89 ; et « La connaissance distribuée dans le diagnostic médical », in Sociologie du travail, n° 4, 1994, pp. 427-449.), ils montrent également, par les systèmes discursifs de type algorithmique qu’ils mettent en oeuvre, tout ce que le raisonnement médical doit à l’existence de corpus codifiés et systématiques de connaissances cliniques et fondamentales sans lesquels l’idée même de systèmes experts efficients n’auraient aucun sens...
BOURRET Pascale, Connaissance médicale et sociologie de la santé..., Opus-cité, pp. 143-144. Souligné par nous.
DURKHEIM Émile, Éducation et sociologie, Paris, P.U.F. / Quadrige, 1995, p. 79.
Émile Durkheim écrit en effet qu’entre « l’art ainsi défini et la science proprement dite, il y a une place pour une attitude mentale intermédiaire. Au lieu d’agir sur les choses ou sur les êtres suivant des modes déterminés, on réfléchit sur les procédés d’action qui sont ainsi employés, en vue non de les connaître et de les expliquer, mais d’apprécier ce qu’ils valent, s’ils sont ce qu’ils doivent être, s’il n’est pas utile de les modifier et de quelle manière, voire même de les remplacer totalement par des procédés nouveaux. Ces réflexions prennent la forme de théories ; ce sont des combinaisons d’idées, non des combinaisons d’actes, et, par là, elles se rapprochent de la science. Mais les idées qui sont ainsi combinées ont pour objet non d’exprimer la nature des choses données, mais de diriger l’action. Elles ne sont pas des mouvements, mais sont toutes proches du mouvement, qu’elles ont pour fonction d’orienter. Ce ne sont pas des actions, ce sont, du moins, des programmes d’action, et, par là, elles se rapprochent de l’art. Telles sont les théories médicales, politiques, stratégiques, etc. Pour exprimer le caractère mixte de ces sortes de spéculations, nous proposons de les appeler des théoriques pratiques ». Ibidem.
Tout comme la chimie appliquée, pour emprunter cet exemple au même auteur, n’est que la mise en oeuvre des théories de la chimie pure. DURKHEIM Émile, Éducation et sociologie, Opus-cité, p. 80.
CANGUILHEM Georges, Le Normal et le pathologique, Paris, PUF, 1988, 224 pages.
En insistant ici sur les aspects formalisés et codifiés de la connaissance médicale (sur le savoir scientifique) plutôt que sur les connaissances et les savoir-faire inhérents à la pratique médicale ou à l’exercice du métier lui-même, sur l’énorme corpus de connaissances fondamentales et cliniques issues de la recherche expérimentale sur lequel s’établit aujourd’hui le savoir médical et que la médecine ne cesse de faire augmenter, de classer, de codifier, sur l’existence de lois générales, d’énoncés de base, de tableaux, de données expérimentales incompressibles et définies, stabilisées et relativement univoques, etc., bref en insistant ici sur l’existence d’un fonds commun reconnu et partagé, il n’est pas dans notre intention d’affirmer (même implicitement) que la médecine y résiderait toute entière, que certains aspects de la connaissance médicale par exemple ne feraient pas l’objet de conflits d’interprétation entre les différents médecins et chercheurs, ou qu’elle pourrait encore y être toute entière réduite en ce qu’elle ne supposerait aucunement la mise en oeuvre et la maîtrise de compétences pratiques.
Autrement dit, il ne s’agit pas de nier le fait que la médecine puisse dépendre par ailleurs, et pour une bonne part, d’un exercice dont les activités et les compétences relèvent autant sinon plus d’un ensemble de tours de mains “savants” et de savoir-faire qui, en tant que tels, outrepassent le “simple” cadre d’un savoir établi, formalisé et codifié stricto sensu. Il ne s’agit pas non plus d’affirmer que l’ensemble des aspects du savoir médical est également intégré ou indexé à ce corps commun de connaissances en sorte qu’ils ne seraient plus sujets à débats, à discussions, à conflits, voire à revirements, ce qui reviendrait à prononcer l’acte de mort de cette partie, importante, de la médecine en train de se faire et de ses avancées, sans cesse en mouvement, vers la connaissance... Tel n’est pas notre propos.
Notre objet est d’abord de rappeler (ou de montrer), contre les représentations encore répandues de ceux qui, a contrario, tendent à réduire la médecine à ses dimensions purement pratiques ou à faire de celle-ci un savoir avant tout pratique, appris sur le tas, que cette dernière est aujourd’hui et à maintes égards plus proche d’une science biologique appliquée, avec ses corpus hautement formalisés, codifiés, cumulatifs et partagés, que d’un art de faire, ce qui n’implique d’ailleurs pas, une fois encore, de nier le fait que nombre d’aspects de la pratique médicale relève encore d’un art de faire plutôt d’un savoir constitué et codifié.
Notre objet n’est pas ensuite de dire ce qui fait ou ce qui constitue la “compétence” du médecin (en quoi elle consiste) ni non plus de faire une analyse du médical (de la médecine) dans son ensemble, mais il porte, plus spécifiquement ici, sur la mise au jour des logiques de connaissance nous permettant de comprendre ce qui, précisément, fait la spécificité socio-cognitive des apprentissages et du travail intellectuel des étudiants médecins, ses représentations, ses difficultés, ses principes, etc., tel que ce savoir, pour être constitutif du médical, leur est toutefois enseigné et transmis. C’est en effet l’économie et l’organisation de ce savoir tel qu’il est dispensé dans les contextes disciplinaires étudiés ici qui sont visées par notre propos.
Or si nous insistons ici sur les aspects formalisés et codifiés de la connaissance médicale, c’est non seulement parce qu’ils constituent aujourd’hui une dimension fondamentale du savoir médical en son ensemble, mais également et c’est essentiel, parce que les étudiants médecins lyonnais de troisième année sont, au moment de notre enquête, principalement confrontés à cette partie la plus établie et la plus édifiée, systématique et codifiée, de la connaissance médicale, c’est-à-dire à l’apprentissage et devrions-nous dire la mémorisation de ces immenses corpus de connaissances codifiées (lois, règles, énoncés, données, tableaux, etc.), comme préalable nécessaire à la maîtrise des principes et des fondamentaux d’un savoir fortement cumulatif.
C’est seulement au cours de leur troisième année d’études en effet que ces derniers sont amenés à se familiariser avec l’exercice concret de l’art médical auprès du malade et à effectuer leurs tous premiers stages hospitaliers. Nous n’affirmons donc pas que cette partie du savoir médical est toute la médecine, mais qu’il en est non seulement une dimension tout à fait centrale et, qui plus est, fondamentale pour la compréhension des formes du travail intellectuel des étudiants médecins de troisième année.
FOUCAULT Michel, Naissance de la clinique..., Opus-cité, 214 pages.
BOURRET Pascale, Connaissance médicale et sociologie de la santé..., Opus cité, p. 148.
Citant puis commentant Claude Bernard, Pascale Bourret écrit à propos de la méthode expérimentale que : « c’est la physiologie qui constitue la base même de la médecine scientifique, et c’est à elle que va être appliquée la méthode expérimentale. Il faut s’efforcer de comprendre les mécanismes et les fonctions normales, ce qui permettra la compréhension des états pathologiques. Pour cela l’empirisme et l’observation ne sont plus suffisants ; il s’agit d’expérimenter. L’observation, en effet, livre des données qui ne peuvent se prêter qu’à une interprétation ; on peut en déduire des hypothèses mais celles-ci ne seront jamais que des hypothèses si l’expérimentation n’intervient pas pour les infirmer ou les confirmer à un stade ultérieur. (...) En cela la méthode expérimentale est une intervention, elle est active, elle provoque des situations au lieu de se contenter de les observer. Elle oblige le réel à se manifester. Car pour que la médecine devienne une science il ne suffit pas que le hasard ou l’observation simple révèle que, par exemple (...) le diabète se traduit par une glycémie élevée et une glycosurie. C’est là une observation empirique. Il est nécessaire de comprendre le fonctionnement de la production de sucre dans le sang à l’état physiologique, le pourquoi de son élévation dans le diabète, et celui de l’apparition de la glycosurie. Il faut reconstituer toute la chaîne du processus pathologique en le raccordant au processus physiologique », BOURRET Pascale, Connaissance médicale et sociologie de la santé..., Opus cité, pp. 148-149.
Comme le montre bien George Canguilhem, c’était déjà là le principe qui devait permettre d’imposer, aux yeux de son promoteur, la méthode expérimentale : « Faute d'ailleurs de pouvoir faire plus qu'indiquer une voie nouvelle, Cl. Bernard se voit conduit à consentir à la coexistence provisoire de la médecine expérimentale naissante avec la médecine empirique établie. Médecine empirique désigne, dans l'Introduction, comme dans les Principes, cette tradition de la médecine agissante, secourable aux malades, ne se contentant pas de l'observation, mais pratiquant dans ses tentatives de traitement des expériences peu ou point préméditées, peu analytiques, peu critiques, condensées en prescriptions thérapeutiques dont l'efficacité et la fidélité relatives restent rebelles à toute légitimation explicative. En un sens l'empirisme fait un premier pas vers la méthode expérimentale, le dos tourné à la médecine hippocratique. “Tout médecin qui donne des médicaments actifs à ses malades coopère à l'édification de la médecine expérimentale” (Introduction, p. 373). Mais, ajoute Cl. Bernard, pour sortir de l'empirisme et mériter le nom de science, cette expérimentation médicale doit être fondée sur la connaissance des lois vitales physiologiques ou pathologiques (Ibid) », George CANGUILHEM, Etudes d'histoire et de philosophie des sciences, Paris, Vrin, 1968, pp. 132-133. Souligné par nous.
LÉVY Jean-Paul, Le Pouvoir de guérir..., Opus-cité, pp. 254-255.
LÉVY Jean-Paul, Le Pouvoir de guérir..., Opus-cité, p. 256.