1.1 Les antécédents d’une grande réforme.

La Colombie se trouve au nord de l’Amérique du Sud, avec une population de 43 millions d’habitants (à 74% urbaine et 26% rurale) et une surface de 1.141.748 kilomètres carrés (71% de plaines et de forêts et 29% de chaînes de montagne). Le pays possède 1067 municipalités, trois “ Distritos Especiales ” et dix villes de plus de 350.000 habitants. Santa Fe de Bogota en est la capitale avec près de trois millions d’habitants ⁴ . Dans l’annexe No. 1 sont présentées les principales données sociales, économiques et politiques de la Colombie.

Après la première Guerre mondiale se sont développés des mouvements migratoires assez importants dans le sud du continent américain. Avec ceux-ci, on trouve les premières expressions de systèmes de sécurité sociale en Amérique Latine ; l’Organisation Internationale du Travail (OIT) s’occupant de promouvoir son développement..

Le “ Plan Beveridge ” en Grande-Bretagne, après la seconde guerre mondiale, la loi de l’assurance sociale obligatoire en Allemagne du Chancelier Otto Von Bismarck, en sont les sources des éléments conceptuels et idéologiques. Dans les années 1945 et 1946 sont créés la “ Caja Nacional de Prévision ” (Cajanal) et l“ ’Instituto Colombiano de Suguros Sociales ” (aujourd’hui Instituto de Seguros Sociales –ISS).

Mais la loi colombienne avait déjà reconnu, avant la création de ces institutions, un ensemble de prestations aux travailleurs, telles que la retraite, les cesantias, la santé et les risques professionnels, dénommées “ prestations patronales ”, qui dépendaient uniquement de la solvabilité des chefs d’entreprise.

Plusieurs facteurs ont contribué à développer le système de sécurité sociale : les problèmes liés à la maturité industrielle des entreprises, les charges financières que soulèvent la prise en charge des retraites, des accidents de travail et d’une manière générale des indemnisations liées au travail.

Il est introduit au début une différence entre prestations patronales et assurances sociales :

‘.....“dans le régime des garanties prises en charge par l’entrepreneur, l’effectivité des droits du travailleur reste soumise à la solvabilité de celui-ci ; dans le régime des assurances sociales, ces droits seront toujours assurés, même dans le cas de sa disparition accidentelle ou de faillite de l’entreprise...”. ^{5 6} ’

Il est important de souligner le fait que ‘ “ la sécurité sociale n’est pas l’ensemble des prestations des patrons ou des entités qui offrent les services de soins –cliniques et hôpitaux-, comme il est courant dans le langage non spécialiste. Elle est une façon et une méthode particulières de gestion et garantie des prestations qui est connue comme assurance sociale obligatoire. ” (Jaramillo 1997). ’

La sécurité sociale en Colombie se développe avec une grande différenciation entre le système des travailleurs du secteur privé, lequel est appelé “ sécurité sociale ”, et celui des fonctionnaires, dénommé “ prévision sociale ”.

Une des principales caractéristiques du développement du système public de la santé est qu’il donne naissance à plusieurs, voire des centaines d'institutions et de programmes de prévision. Selon l’ISS, en 1991 il y avait 1040 Caisses ⁷ ou Programmes de prévision. ⁸ Cela a empêché la création d’un système national de prévision. On se trouve en présence d’un système désarticulé, inefficace, avec un mélange d'institutions de bonne et de mauvaise qualité, et dans lequel coexistent des institutions avec une solvabilité financière importante et d'autres dans la faillite quasi permanente.

La création de l’ISS et du CAJANAL n’a pas été suffisante pour faire face à l’enjeu posé par les problèmes de la sécurité sociale. Il y a donc des espaces à combler et des fonctions à remplir. Cette situation est à l'origine de la création des fonds de retraites (fondos de cesantias) ⁹ et des caisses de compensation familiale (Cajas de Compensacion Familiar –CCF-) ¹⁰ .

Le système des CCF, ayant pour but la redistribution des allocations familiales, a été créé en Colombie en 1954. Les entrepreneurs ont l’obligation de cotiser 4% de la valeur des salaires de leur entreprise. Les CCF doivent redistribuer parmi les travailleurs les allocations, sans pour autant faire de différenciation par rapport au nombre d'enfants de chaque travailleur. Dans la mesure où la transition démographique dans le pays montre une diminution claire du nombre d’enfants par famille, cette fonction primaire et presque unique a été transformée. Les CCF ont connu alors des excédents financiers très importants, permettant ainsi qu’ils se servent de ces ressources pour organiser des programmes de logement, pour créer des supermarchés populaires et pour offrir des programmes de couverture familiale de santé. ¹¹

La situation de la santé dans les différents pays d’Amérique Latine devient de plus en plus importante dans l’agenda des organismes internationaux (Banque Mondiale –BM-, Organisation Mondiale de la Santé -OMS-, Organisation Panaméricaine de la Santé -OPS-). Au début des années quatre-vingt, dans certains pays industrialisés se sont développées différentes stratégies cherchant à ralentir les coûts dans le secteur de la santé.

Au début des années quatre-vingt, dans certains pays industrialisés, se sont développées différentes stratégies cherchant à ralentir les coûts dans le secteur de la santé, notamment aux Etats Unis. Parmi elles, on peut signaler les suivantes : Le renforcement du HMO (Health Maintenance Organization) et des PPO (Peferred Provider Organization) tendant à la recherche de stratégies de contraction des coûts. Les DRG (Diagnostic Related Groups) qui se trouvent à l’origine des remboursements et des escomptes associés aux façons d'assurer la capitation 12 (prestation). Les efforts pour transformer les services hospitaliers en produits à fort valeur ajoutée. De nouvelles procédures développées pour l’accès aux services ; par exemple le filtrage par «pré-autorisation », la vérification des doubles prescriptions des professionnels, la vérification de l’historique clinique du patient et la gestion des cas de catastrophes. L’émergence de fournisseurs avec lesquels passer des contrats relatifs à des procédures spécifiques, qui rapporteraient des escomptes importants. La création de médecins référents (gatekeepers).

Le modèle du “ managed care ” développe des outils pour mettre en place des standards dans les processus de soins. Néanmoins, ce modèle ne s’arrête pas aux guides d’attention ou protocoles médicaux de soins, orientés particulièrement dans l'action des différents personnels soignants. Le modèle propose de maîtriser l’ensemble du processus d’attention, lequel touche forcément plusieurs procédures cliniques, mais aussi fait référence au management des activités autres que les soins professionnels, soit la gestion des ressources physiques, et les ressources financières en général.

On peut évoquer l’affirmation de Cremadez, lorsqu’il parle de chercher des avantages concurrentiels, même s’il ne fait pas spécifiquement référence au “ manage care ” : il existe un rapport entre ‘ “ la chaîne de valeur de chacun des segments d’activité de l’hôpital et les chaînes de valeur des autres acteurs offrant des services dans le domaine de la santé. ”, (Cremadez 1992). ’

Parmi les autres acteurs des activités liées à la santé, il est nécessaire de rappeler le rôle des administrations, et plus spécialement de la situation de l’encadrement particulier du secteur de la santé. Dans le cas de la Colombie, cela touche le processus de décentralisation de l’Etat, de l’administration et de ses institutions.

Depuis 1983 s'amorce le processus de décentralisation de la santé en Colombie. Au niveau international l’OPS, à partir de 1988, demande la création des “ Sistemas Locales de Salud -SILOS-” (des systèmes locaux de santé). D’un point de vue légal on peut évoquer : Le Système National de Santé –SNS- établi entre 1976 et 1981. La loi 12 de 1986 et le décret de réglementation 77 de 1987 qui ordonnent la décentralisation des investissements en infrastructure. Les municipalités ont l’autorisation et l’obligation de construire, doter et maintenir les postes et centres de santé ainsi que les hôpitaux locaux. La loi 10 de 1990 donne une définition du système de santé, dans laquelle le fonctionnement du secteur de la santé est décentralisé. Elle accorde aux municipalités la direction et l’offre des services de premier niveau d’attention (hôpitaux locaux, postes et centres de santé). La loi 60 de 1993 assigne les compétences et ressources des différentes entités territoriales (les districts, municipalités et départements, et l’Etat). Elle assure le renforcement financier du système et introduit de nouvelles manières d’administration des ressources avec des subventions à l’offre et à la demande.