1.4 Les ESE, expression de la loi 100 et la gestion des Hôpitaux Publics.

Le diagnostic du système de la sécurité sociale, mais particulièrement celui de la situation des hôpitaux, avait montré les déficiences existantes relatives à la gestion, dès la fin des années 80. En 1990, la loi 10 avait pris des mesures dans ce sens, mais il faudra attendre la loi 100 pour qu’elles soient rendues obligatoires, avec un terme à respecter pour les transformations des hôpitaux publics.

La décision de rendre les entités publiques plus efficientes,(et en général pour qu’elles puissent faire face à la concurrence sur le marché des services de santé) va s’exprimer dans la loi qui a crée un nouveau type de forme juridique conférant une nouvelle nature aux entreprises de l’Etat dans le domaine de la santé.

La création des ESE va transformer radicalement la vie des hôpitaux publics. La loi détermine leur création et laisse, à la responsabilité de chaque département puis de chaque municipalité, la charge de cette transformation. On trouvera dans l’annexe No. 5 les normes juridiques relatives à la création des ESE pour le cas de Bogota.

Néanmoins il est très important de souligner ici certains éléments des ESE, étant donné l'ampleur et les bouleversements que ce changement implique pour des institutions qui auparavant étaient complètement dépendantes d’une hiérarchie, y compris pour des détails insignifiants. Les principales caractéristiques des ESE peuvent être résumées ainsi :

• elles sont créées par mandat de l’Assemblée du Département ou par le Conseil de la municipalité ⁴⁵ dont elles dépendent et au sein desquels elles fonctionnent,
• elles sont des entités publiques décentralisées à caractère spécial,
• elles sont dotées d’une personnalité juridique propre,
• elles possèdent un patrimoine,
• elles disposent de l’autonomie administrative,
• elles sont rattachées soit au secrétariat de santé de la ville, pour le cas des hôpitaux municipaux, soit aux directions sectorielles de santé, pour le cas des hôpitaux à caractère départemental,
• elles font partie du Système Général de Sécurité Sociale,
• elles sont créées pour la prestation des services de santé, comme un service public,
• elles doivent dans leurs activités de prestation des services de santé développer des activités de promotion, de prévention, de traitement et de réhabilitation de la santé.

Parmi les objectifs qui leurs sont fixés depuis leur création, on peut signaler :

• la contribution au développement social du pays par la recherche de l’amélioration de la qualité de vie des usagers, la réduction des taux de mortalité parmi la population de leur ressort,
• la production de services de santé efficients et effectifs,
• la soumission aux normes de qualité requises par les autorités de la santé,
• l’offre de services de santé demandés par les usagers, en accord avec les ressources et les niveaux de développement des ESE,
• l’offre sur le marché des services et des produits à des tarifs concurrentiels,
• la garantie de la participation des citoyens et de la communauté, à partir des dispositions de la loi,
• le développement de la structure et de la capacité opérationnelle de l’entreprise via l’application des principes et techniques de gestion qui veillent à sa survie : la croissance, la qualité des ressources, la capacité à être concurrent sur le marché et à obtenir une rentabilité sociale et financière.

Il est prévu de la même façon une structure minimale que doit avoir l’entreprise qui sera créée :

La direction : elle est de la responsabilité du Conseil d’Administration (Junta Directiva) et du Gérant, dont les buts sont : maintenir l’unité des objectifs et des intérêts de l’entreprise, identifier les besoins et attentes des usagers, déterminer les marchés auxquels s’adresser, définir la stratégie de service, l’allocation de ressources, mettre en place les mesures pour développer l’efficience et la qualité, l’exercice du contrôle de gestion et en général toutes les mesures que commande la bonne gestion.

L’attention aux usagers : elle doit être établie comme l’ensemble des unités organisationnelles et fonctionnelles qui touchent le processus de production et de prestation des services de santé, avec toutes les procédures et activités à développer pour parvenir à une prestation de services adéquate. Cela inclut les processus administratifs de prestation des services de santé. En outre, font partie de cet aspect la définition des politiques institutionnelles d’attention, l’allocation de ressources nécessaires à l’accomplissement de la prestation, les protocoles et autres caractéristiques de l’attention. Aussi font partie de cette structure la direction et la prestation du service en lui-même.

La logistique : elle comprend les unités fonctionnelles chargées de l’exécution des processus de : planification, acquisition, gestion, utilisation, optimisation et contrôle des ressources humaines, financières, physiques et d’information, nécessaires à la réussite de l’entreprise.

En ce qui concerne la direction de l’ESE, il est signalé que cela est de la responsabilité du Conseil d’Administration (Junta Directiva ) et du Gérant ou Directeur de l’hôpital. Il est important de souligner que, parmi les 6 membres du Conseil d’Administration, il y a deux représentants de la communauté et que de la même façon que les autres membres, ils font partie du Conseil pendant trois ans.

Parmi les fonctions attribuées au Conseil d’Administration, il est important de souligner au moins les suivantes, tout à fait nouvelles pour les hôpitaux ainsi transformés :

• expédier et faire les ajouts nécessaires au Statut Interne de l’entreprise,
• discuter et approuver les plans de développement de l’entreprise,
• approuver les plans opérationnels de chaque année,
• analyser et approuver le budget de l’entreprise et les opérations de crédit auxquelles est confrontée l’institution,
• approuver tout changement des tarifs et des prix des services,
• approuver le flux de personnel,
• approuver les manuels des fonctions et des procédures administratives,
• définir les niveaux d’autonomie du gérant pour contracter avec des tiers,
• déterminer la structure organisationnelle et fonctionnelle de l’entreprise, soumise à l’autorité territoriale correspondante (département ou municipalité),
• élaborer la liste de trois candidats à la direction de l’ESE, soumise au responsable de l’autorité territoriale correspondante.

Concernant le gérant de l’ESE, certains changements importants ont été introduits :

• il est nommé par le gouverneur du département ou par le maire de la ville dont dépend l’ESE, sur une liste de trois candidats présentée par le Conseil d’Administration,
• il doit posséder un titre universitaire relatif aux professions de la santé ou en économie ou gestion,
• il est nommé pour une durée de trois années et peut être réélu,
• parmi les fonctions signalées, il est intéressant de noter qu’il est contraint de développer une gestion efficiente, à partir de la mission et des objectifs de l’entreprise, tout en développant une conception participative de la gestion.

Un des aspects fondamentaux de cette réforme des hôpitaux, c’est la capacité des ESE à contracter avec des tiers fournisseurs ou professionnels, tant du secteur public que privé ; et selon une normativité toute particulière puisque ces contrats seront soumis aux règles de droit privé tout en pouvant emprunter aux normes de droit public.

L’importance de ce changement, c'est la flexibilité que cela procure aux ESE dans leur fonctionnement ordinaire, la normativité dans le secteur public en Colombie étant contraignante et freinant le développement des institutions.

Dans la mesure où les ESE sont des entités spéciales de l’administration publique, elles seront soumises à des contrôles de la part de l’Etat, de ses différents organismes, et notamment elles seront dans l’obligation de mettre en place un système de contrôle interne à partir de la légalité existante (loi 87 de 1993).

Enfin, il est nécessaire de signaler que les employés des ESE seront des fonctionnaires, selon les deux modalités qui existent en Colombie : employés publics ou travailleurs officiels.