En premier lieu, on exposera les composantes de cet environnement ; en second lieu, on analysera leur importance vis-à-vis de l’objet d’étude.
D’après Paturel (1997), les principaux éléments de l’environnement global peuvent être présentés dans sept catégories, certaines plus pertinentes que d’autres, selon le secteur d’activité des entreprises soumises à l’analyse. Pour l’analyse de Cremadez (1997), ils sont au nombre de cinq. Ici, on en retiendra sept :
A partir de l’application des outils 53 de notre recherche et des différentes sessions de travail avec des spécialistes du secteur, nous apporterons quelques précisions à cette grille de lecture des facteurs liés à l’environnement global des ESE. Notamment nous donnerons plus d’importance aux aspects sociologiques liés au développement des ESE et aussi nous ajouterons un regard sur les aspects géographiques des organisations.
Le cadre juridique représente l’un des facteurs les plus importants parmi les éléments de l’environnement des ESE. Depuis la loi 100, ont été formulés plusieurs décrets et normes complémentaires à la loi (dans l’annexe No. 2, on trouvera la liste des aménagements de la loi et d’autres dispositions sur le système de sécurité sociale).
Parmi ces nombreux aménagements, on note plusieurs éléments contradictoires et parfois une certaine tendance à l’émergence d’une contre-réforme (Jaramillo 1997). En fait, le gouvernement actuel (1998-2002), est entrain de présenter au Parlement une réforme relative au secteur de la sécurité sociale 54 .
Le cadre juridique représente pour les ESE le référant fondamental de leur existence. La loi leur a octroyé l’autonomie et désormais ce seront leurs propres Conseils d’Administration qui seront responsables de l’encadrement de leur fonctionnement. Néanmoins, il existe toujours un cadre de référence qui n’est pas encore complètement stabilisé : c’est la loi sur la Sécurité Sociale.
D’après l’opinion des spécialistes, un retour en arrière, relatif à la personnalité juridique des ESE, n’est pas envisageable. Mais il reste encore des aspects sur lesquels il n’y a pas d’accord quant à la manière de les appliquer. Citons seulement le statut des fonctionnaires ou leurs prestations sociales. Etant donné qu’autour des aspects sociaux ils existent autant d’intérêts conflictuels, il est capital pour les ESE de maintenir une surveillance aiguë de l’évolution de ce facteur.
L ’environnement économique général, est un facteur déterminant pour la demande des services de santé, et tout particulièrement pour la demande vers les services des ESE. Il est nécessaire de se rappeler que la couverture de la sécurité sociale en Colombie, avant la loi 100, concernait environ 16% de la population, aujourd’hui nous sommes au-dessus des 50% (d’après Perez, et al. 1998, nous étions en 1998 près de 50%). Les derniers chiffres du Ministère de la Santé signalent le 57,5% contre 71,5% qui etait le but pour l’année 1998 (Annexe No. 10).
Les données sur la couverture peuvent expliquer l’importance des facteurs économiques liés à la demande des services. Il reste une grande partie de la population qui n’est pas encore couverte par le système, donc la demande potentielle demeure assez importante. Reste à savoir où elle sera orientée, et quelles seront les IPS susceptibles d’assurer la prestation des services. Cela suppose la concurrence dans le marché entre IPS privées et IPS publiques, donc les ESE 55 , objet de notre étude.
Néanmoins il y a en même temps les facteurs propres du système de sécurité sociale actuel. Les deux régimes existants, de contribution et des subsides, sont une garantie que tous les affiliés au régime de la santé sont des usagers avec un support économique, soit parce qu’ils sont pris en charge puisqu’ils cotisent, soit parce qu’ils font partie des bénéficiaires du régime des subsides, donc pris en charge par le fonds de solidarité.
Actuellement le système de sécurité sociale concernant la santé est dans une période de transition, durant laquelle les ESE vont servir à transformer les pratiques de gestion dans les hôpitaux publics ; en particulier en ce qui concerne les transferts des ressources financières de la part de l’Etat. Les ESE devront acquérir la capacité de gestion que cela implique.
Pendant cette période de transition les ESE devront passer des contrats de prestations des services avec les Fonds Départementaux de Santé (attachés au département) ou bien avec les Fonds Locaux de Santé (attachés aux municipalités). Dans le même temps elles continueront à recevoir des ressources financières du budget national, via des transferts fiscaux. Cette figure de subsides devrait disparaître progressivement, au fur et a mesure que le système se consolide.
Postérieurement à la période de transition, pour atteindre leur chiffre d’affaires, les ESE devront trouver les ressources nécessaires à leur fonctionnement à partir de la vente de leurs services sur le marché. De même, elles devront chercher à contracter avec les différentes entités d’administration des subsides, c’est-à-dire, les EPS (Empresas promotoras de Salud), les CCF (Cajas de Compensacion Familiar) et les ESS (Empresas Solidarias de Salud) 56 .
On peut donc conclure, que pendant une courte période, les ESE continueront à recevoir une partie de leurs ressources financières de la part de l’Etat. La durée de cette période n’est pas encore arrêtée, puisque l’application de la loi et de ses aménagements fait les frais des changements d’avis des entités étatiques. L’échéance était fixée à l’année 2002, mais aujourd’hui rien n’est moins sûr. Les projections initiales visaient une transformation des subsides à l’offre vers des subsides à la demande autour de 60% pour l’année 2000 57 .
Cela est encore objet de débat au sein des instances législatives. Entre autres éléments de discussion, se trouve la détermination du pourcentage du budget des hôpitaux publics, qui devrait être assuré par l’Etat. Cette controverse (Bronsard 1998, Crozier 1997) 58 ` 59 est très loin de se terminer en Colombie.
Quoiqu’il en soit, les ESE doivent gagner des parts de marché et rester concurrentielles. Pour cela, il est nécessaire qu’elles se développent à l’aide des outils de la gestion privée.
Le cadre psychosociologique nous amène à différentes analyses. Les nouveaux contours de l’hôpital public ont développé de multiples attentes de la part des usagers mais aussi de la part de la société en général. Les individus et les organisations, entreprises, institutions se font de multiples idées à propos de ce qu’il serait désormais susceptible d’attendre de la sécurité sociale.
Une des composantes principales de la réforme est l’information des consommateurs, donc des communautés. L’information est le fondement d’une utilisation adéquate des services offerts par les ESE. En même temps, l’information relative aux droits des usagers doit contribuer au développement des entreprises étant donné que les communautés sont représentées dans les Conseils d’Administration des ESE.
Dans la mesure où la qualité de la prestation des services et des services eux-mêmes devient une priorité, l’image et la perception, que se feront les usagers des ESE, seront d’une importance capitale dans leurs rapports avec ces dernières.
Il faut se rappeler que dans la nouvelle structure du système de la sécurité sociale, le libre choix des usagers existe ; mais aussi que les ESE passent des contrats avec des intermédiaires des services de santé, c’est à dire les EPS, CCF ou bien ESS. Donc l’image des ESE devient fondamentale quant à leur réussite au sein du marché.
Dans ce domaine, il est nécessaire de souligner, que le système de santé en général et les hôpitaux publics en particulier ont un lourd passé. Les préjugés sur les services hospitaliers, leur caractère de charité publique, leur inefficacité sont autant de handicaps et d’obstacles à surmonter pour développer une nouvelle image.
On touche donc au domaine de la légitimité de l’action des ESE dans le contexte légal mais aussi dans le cadre de leur passé et des circonstances actuelles. On peut parler de crise d’identité et de crise de légitimité (voir Krief 1999, à propos de la situation de la réforme hospitalière en France en 1991) dans le sens de l’urgence d’une reconstruction et d’un nouvel espace au sein du contexte social.
On constate le même fait, à l’égard des fonctionnaires appartenant aux différents services des hôpitaux étudiés, sur leur perception de l’hôpital. Lors de l’analyse des facteurs spécifiques de l’environnement des hôpitaux, on montrera cette caractéristique.
Transposer aux structures de soins publiques des méthodes de gestion des entreprises privées, c’est une tâche fort difficile, particulièrement, si au départ on ne peut compter avec les ressources professionnelles nécessaires et d’autant plus si les acteurs concernés ne croient pas en leurs propres capacités à assumer de nouvelles responsabilités. Les préjugés chez les fonctionnaires sont fortement enracinés.
Le contexte technologique des ESE, dans le sens des facteurs touchant la technologie générique des soins hospitaliers, reste un aspect important, mais non déterminant dans notre analyse.
Les développements technologiques (scientifiques et médicaux), propres aux activités de soins, ont été régulièrement incorporés dans le contexte du développement du secteur public de la santé en Colombie. Les investissements conséquents, que cela implique, ont imposé que soit l’Etat, le premier à réaliser de telles démarches.
On ne trouvera pas ici la place pour une analyse de ce propos, mais on peut signaler que cette activité de développement technologique n’a pas été accompagnée d’une planification adéquate et que les établissements de soins du secteur public, souffrent soit du manque soit de l’excès de technologie. Ce sera l’objet de notre analyse dans le cadre des facteurs de l’environnement spécifique.
Il n’existe pas un système de veille stratégique à cet égard dans les hôpitaux et de plus cela demeure pour le moment de la responsabilité des administrations du système de la santé en général (Ministère de la Santé, Directions Départementales, Directions Locales).
L’environnement géographique , plus que l’environnement climatique, constitue un facteur essentiel dans le développement des ESE et dans l’analyse stratégique de leurs possibilités. La création des hôpitaux publics, particulièrement à Bogota, n’a pas fait l’objet d’un plan de développement de la santé dans la capitale du pays. Cela a été le produit un peu circonstanciel du développement de la ville 60 , lequel a été le reflet du développement économique du pays.
Les ESE ont vu le jour là où elles ont été implantées à l’origine et ont connu des développements imposés par la force des circonstances de leur existence.
L’emplacement d’une entreprise est en soi capital, dans le cas des établissements de soins, en particulier, dans la mesure où cela lui rend plus ou moins évident l’accomplissement de ses devoirs, signifie la réussite de son développement.
En effet, selon la localisation de l’établissement peuvent se poser des problèmes d’accès des usagers, des fournisseurs (absence de moyens de transport, dangerosité du quartier...), mais aussi des problèmes de fonctionnement avec les autres hôpitaux (éloignement trop important…) et parfois même des problèmes liés au refus des professionnels à exercer dans de telles conditions.
Dans le cas des ESE de notre étude, ce facteur est, pour certains d’entre eux, un véritable handicap, puisque leur emplacement géographique peut faire obstacle à leur activité (voir l’annexe No. 6 descriptifs des hôpitaux analysés). A cela encore peut-on ajouter des problèmes de communication (y compris téléphonique) rendant la situation d’autant plus complexe.
Cet état de fait représente un élément parmi d’autres, une contrainte au développement de la concurrence en général. Néanmoins, cela peut parfois constituer un point fort pour certaines ESE se retrouvant seules à offrir des services de soins dans certains quartiers.
Incontestablement, le facteur géographique devra être incorporé dans les stratégies établies pour ces hôpitaux.
Le cadre international de l’environnement des ESE prend une importance dans le cadre des possibles manœuvres stratégiques qu’elles se donnent.
L’environnement international ne touche pas directement le développement des organisations analysées. Mais, comme on le verra dans l’analyse des résultats du terrain, il est toujours possible de trouver des ressources dans le scénario international, pour développer certains projets spécifiques de quelques hôpitaux publics.
Donc pour les ESE, le facteur international reste une donnée à surveiller régulièrement, dans la recherche de partenaires ou de supports pour des projets spécifiques. Que ce soit sur le plan technique, financier, scientifique ou bien dans le cadre d’un projet de soins très précis 61 , il y aura toujours des possibilités dans ce domaine (voir annexe No. 6 descriptions des hôpitaux analysés).
On notera ici particulièrement des situations telles que les échanges des médecins dans le cadre d’accords avec des établissements de soins étrangers, le partenariat pour la formation relative à des aspects médicaux spécifiques, l’éventuel financement de projets particuliers.
Enfin, l’environnement politique , à propos duquel il faut faire appel à la situation particulière du développement socio-économique et politique de la Colombie. Bien que le facteur politique ne touche pas d’une manière directe et immédiate chaque hôpital en particulier, il faut avoir présent à l’esprit, que les changements politiques intérieurs dans le pays, entraînent régulièrement, des bouleversements non négligeables à l’égard de l’ensemble des institutions publiques et notamment des aspects de la politique sociale (voir Annexe No. 1).
Comme il a été signalé dans le premier chapitre, la discussion même de la réforme et ses résultats (le volet sécurité sociale et le volet fonds de pensions de la loi 100) démontrent l’importance de ce facteur. Un bon exemple en est Bogota, la capitale du pays, ou la transformation des hôpitaux publics en ESE s’est seulement faite durant l’année 1998, tandis que dans toutes les autres villes du pays, ce processus était déjà terminé.
Les différents problèmes de nature politique, relatifs aux pouvoirs locaux et régionaux, seront durant la période de transition un des aspects fondamentaux des stratégies que devront élaborer les ESE.
Les changements politiques au sein du pouvoir central de l’Etat auraient une influence assez considérable dans les établissements de soins, mais les changements politiques au sein des localités pourront avoir des conséquences bien plus étendues. Dans cette mesure, le facteur politique devient un élément d’une très grande importance stratégique.
On peut constater que les différents facteurs de l’environnement global des établissements de soins vont jouer un rôle fondamental, bien que les ESE ne puissent agir sur eux. Cela demande donc une veille stratégique particulière, orientée vers la recherche d’éléments de levier susceptibles de les aider à identifier des avantages pour leur développement.
Il s’agit particulièrement de quelques éléments du guide d’évaluation et du diagnostic du « Premio Calidad en Salud ». Voir le chapitre III, le tableau 3.5 et le chapitre VI à propos de la méthodologie.
Projet de Réforme de la sécurité sociale, laquelle touche particulièrement le régime de retraites et des pensions (Journal « El Tiempo », Santafe de Bogota, décembre 1999).
Par souci de clarté on rappelle ici que toutes les ESE, (Empresas Sociales del Estado), sont IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios).
Les fonctions et les activités de ces organisations seront présentées dans l’analyse des facteurs de l’environnement spécifique des ESE. Voir aussi le glossaire.
Voir plus loin le tableau No. 2.6 concernant cette projection de la loi 334 de 1996.
Cette situation implique un grand débat puisqu’il s’agit du passage des subsides à l’offre vers les subsides à la demande.
On lira particulièrement dans le livre de Michel CROZIER « Etat modeste, état moderne », la postface à l’édition de 1997.
Santafé de Bogota, comme les différentes capitales des pays latino-américains, a connu un développement déterminé par différents facteurs, parmi lesquels, un de plus importants, la population rurale attirée par un certain développement industriel, mais surtout poussée par la pauvreté des campagnes et des petites villes. Cela a formé de grandes concentrations de population dans les bidons villes.
Cela a été le cas à propos de Fondations privées ou d’hôpitaux publics qui développent des projets spécifiques tels que : le bec-de-lièvre, les victimes des mines anti-personnelles, les handicapés mentaux et autres. Voir la liste des institutions consultées dans l’annexe No. 12.