Les EPS sont le principal pilier du système. 64 Elles sont chargées de promouvoir les services de santé au sein de la population. Elles résultent de la fin du monopole dans les processus d’affiliation au régime de la sécurité sociale et de la séparation entre les systèmes de financement et de prestation des services de santé.
En principe les EPS peuvent être soit publiques, soit privées. De ce fait, quelques entités publiques existantes lors de la promulgation de la loi (nommées Caisses de Prévision Publiques -Cajas de Prevision Publicas-), ont dû se transformer en EPS, certaines ont été liquidées légalement.
Les EPS ont deux types de fonctions :
Les EPS ne sont donc ni des institutions de soins, ni des hôpitaux. Ce sont des entités intermédiaires entre les usagers et les institutions d’offre des services. Cependant, elles peuvent offrir directement certains services, par exemple la promotion de la santé et la prévention des maladies, dans certains cas elles sont devenues de véritables établissements de soins. Pour assumer leurs responsabilités les ESE peuvent développer différentes stratégies, dans tous les cas à partir de contrats souscrits avec des entreprises d’une autre spécialisation, ainsi :
Mais elles doivent également assumer tous les processus d’attention et de soins, c’est-à-dire jouer et le rôle d’intermédiaire (EPS) et celui d’opérateur des services d’attention de soins (IPS). Tel est le cas de l’Institut de la Sécurité Sociale –ISS- (Instituto de Seguros Sociales), l’entité publique qui détenait le monopole de la sécurité sociale avant la loi 100.
Parmi les EPS on peut signaler deux groupes qui présentent une certaine particularité : les Caisses de Compensation Familiales –CCF- (Cajas de Compensacion Familiar), qui sont des entités privées préexistantes à la loi 100 et qui s’occupent des allocations familiales et d’autres aides, parmi lesquelles des programmes de santé, aux travailleurs ; et les Entreprises Solidaires de Santé -ESS- (Empresas Solidarias de Salud), créées par la loi 100, pour gérer une partie des subsides en matière de santé.
Les CCF, (Cajas de Compensacion Familiar) caisses de compensation familiale, font partie d’un système d’inspiration française créé en 1954 ; elles ont en charge les allocations familiales. Les chefs d’entreprises doivent cotiser 4% du montant de l’ensemble des salaires, que les CCF doivent distribuer aux travailleurs en fonction de la taille de leurs familles.
Depuis 1982, elles offrent d’autres services tels que le financement pour l’achat d’un logement, des supermarchés populaires mais aussi une couverture en matière de santé. Avec la loi 100, la plupart d’entre elles se sont transformées en EPS tout en offrant une grande partie des services de soins et de santé, elles sont donc en même temps IPS.
Elles ont la réputation d’être de bonnes gestionnaires, étant donné leur caractère privé, mais aussi pour la réussite de leurs programmes et particulièrement ceux de santé qu’elles géraient avant la loi 100. Depuis quelques années (1990) une partie de leurs ressources économiques est affectée à des programmes visant les couches de population les plus démunies.
En 1997, 37 CCF -soit 57%- faisaient partie intégrante du système de contribution de la sécurité sociale en matière de santé. Désormais elles doivent réorienter leurs excédents financiers vers le régime des subsides de santé. Dans l’annexe No. 5 on verra la proportion des CCF dans les EPS.
Les ESS, (Empresas Solidarias de Salud) 67 , sont un instrument de la loi 100, pour gérer les ressources du régime des subsides. Elles sont une émanation de la loi 100 et sont aménagées par des dispositions du CONPES 68 (Consejo Nacional de Politica Economica y Social) 69 . C’est le programme d’entreprises solidaires (« Programa Empresas Solidarias »)
Les ESS ont été créées pour faciliter la gestion du régime des subsides de la sécurité sociale en matière de santé. Elles sont par définition des entreprises à caractère social, solidaire et communautaire, sans but lucratif.
Elles gèrent des ressources orientées vers les communautés les plus pauvres, ce sont les subsides à la demande. Pour cela, elles ont recours au Plan Obligatoire de Santé- avec Subside (POS-S). Elles deviennent donc des acheteurs potentiels des services offerts par les IPS.
Elles sont orientées vers les populations :
En mai 1997, les ESS étaient au nombre de 165, sur le territoire national, comptant 1,8 millions d’affiliés (Jarmillo 1997). Les ESS rurales ont le monopole naturel d’assurer la santé, mais dans les grandes villes, Bogota par exemple, elles ont du mal à participer compte tenu de la concurrence avec des EPS et CCF.
Parmi les mécanismes créés par la loi, les ESS ont une grande importance dans la réussite de l’objectif de la participation des communautés dans le système. Il est probable que, dans un futur proche, les ESS feront des alliances entre elles mais aussi avec d’autres acteurs tels que les EPS ou les CCF. On trouvera dans l’annexe No. 3 des chiffres sur la performance de ces organisations.
Les ARP (Administradoras de Riesgos Profesionales) les administrateurs des risques professionnels. Il s’agit des entreprises qui offrent une couverture des différents risques liés à la vie professionnelle des affiliés : maladies liées à l’activité professionnelle ou accidents du travail.
Tous les travailleurs doivent être inscrits dans un ARP. Lors d’un accident de travail ou d’une maladie liée à l’activité professionnelle, les EPS ont l’obligation d’une prestation de services correspondante. Elles doivent ensuite demander à l’ARP, auquel est affilié le patient, le règlement de la prestation.
Ce système d’assurance est d’une très haute rentabilité (plus de 50%), par rapport aux coûts réels de la couverture des risques (moins de 5%). (Jaramillo, Olano, Lujan 1998).
Aujourd’hui les EPS rencontrent de grandes difficultés à se faire régler les factures liées à la prestation de services des ARP. Il s’agit, d’après les experts, de problèmes dus à la réglementation de ces institutions.
Les ARP doivent consentir un minimum d’investissements pour les activités de prévention et de promotion de la santé, entre autre, par le biais de contrats avec les EPS. Les autres peuvent être développées directement par les ARP. Dans la réalité, la plupart des ARP fait partie de groupes entrepreneuriaux, dans lesquels il y a des EPS (intégration verticale).
On dira, en conclusion, donc, que font partie de la catégorie des EPS les organisations suivantes : les EPS créées par la loi 100, les CCF, les ESS, les ARP et autres organisations, certaines institutions de l’Etat tel que l’ISS, qu’on étudiera dans le paragraphe correspondant à l’Etat acteur du système de la sécurité sociale.
Loi 100, articles, 90, 129, 177, et ss, 184, 236, 240, 275, 287. Postérieurement, on trouve plusieurs décrets et autres formes de législation à propos des EPS.
Les coûts de la prestation des services per capita, par bénéficiaire, sont établis à partir d’un plan de santé à coût standard, lequel permet de déterminer les Unités de Règlement par Capitation UPC – Unidades de Pago por Capitacion. Les UPC sont le montant que le système de santé octroie aux EPS pour chaque affilié.
Loi 100, article 162.
On lira à ce propos « Empresas Solidarias de Salud », Ministerio de Salud, Gerencia Nacional de ESS, y Fundacion Foro por Colombia. Bogota, 1995.
C’est l’autorité de la politique économique de l’état.
Loi 100 et document CONPES No.1 de 1993.
Le NBI, c’est un indicateur de pauvreté, qui mesure le manque d’accès aux services indispensables et autres éléments liée à la qualité de vie de la population.
Le Plan National de Réhabilitation est un programme gouvernemental, orienté vers les communautés les plus pauvres du pays et vers les communautés d’indigènes.