2) Les fournisseurs (IPS – Instituciones Prestadoras de Servicios).

Les fournisseurs sont principalement les institutions d’offre des services de soins (IPS), les professionnels du secteur de la santé, les industries pharmaceutiques, les entreprises de sous-traitance, les fournisseurs d’équipements, les entreprises fournisseurs de biens et services divers, etc.

Les IPS 72 .

L’autre pilier essentiel, du système de la sécurité sociale en matière de santé, est constitué par les institutions qui offrent des services de santé en général et notamment les soins aux malades. Il s’agit des établissements de soins, qu'ils soient publics ou privés. Parmi eux les plus notables sont les hôpitaux et les cliniques.

Effectivement parmi les IPS il y a un grand nombre d’institutions qui offrent un ensemble de services et de produits dans des gammes très variées. Ainsi :

On s’intéressera ici uniquement à des hôpitaux et des cliniques faisant partie des IPS du système de la sécurité sociale en matière de santé. Les autres types d’IPS ne sont pas très significatifs pour notre analyse.

Pour ce qui relève des IPS publiques, la loi crée une nouvelle entité publique nommée Entreprise Sociale de l‘Etat – ESE – ( Empresa Social de Estado ) 73 . Il s’agit d’une catégorie spéciale d’entités publiques, décentralisées, dotées d’une personnalité juridique, donc d’un patrimoine propre et de l’autonomie administrative.

Le personnel est intégré au régime des fonctionnaires, les contrats qu’elles passent sont soumis aux règles du droit privé. En outre, il est établi un système de remboursement contre la prestation des services de santé, de la même façon que dans les entreprises industrielles et commerciales de l’Etat. Nous avons présenté dans le premier chapitre (paragraphe 4) les principales caractéristiques de ces entreprises.

Les ESE sont classées par le niveau de complexité des services qu’elles offrent : 74

Dans la conception du réseau hospitalier, la loi en générale, et à Bogota en particulier, aucun hôpital ne développe ses activités de façon isolée. Il a été organisé une structure de quatre réseaux d’hôpitaux, à partir de leur situation géographique : le nord, le sud, le sud-est et le sud-ouest. Cela correspond à la manière dont la ville est distribuée sur le territoire (Annexe No 13 ).

Les professionnels de la santé et leurs Associations.

Il s’agit des différents professionnels de la santé : les médecins, les spécialistes (cardiologie, médecine interne, neurologie, etc.), les infirmiers, les dentistes, etc., mais aussi de leurs associations, dans la mesure où elles deviennent parfois des fournisseurs de services pour les IPS.

L’importance de cet élément est évidente lorsqu’on regarde les tarifs qui ont été pratiqués par certains services offerts par les IPS. Dans certains cas (l’orthopédie, l’anesthésie ), ils ont été établis à partir d’accords avec les associations correspondantes ; mais quelques fois imposés par les rapports de forces que ces différentes associations et syndicats entretiennent dans la réalité quotidienne des hôpitaux, par exemple lors de conflits de nature syndicale.

Dans la mesure où le contrat de prestation de services de soin est un rapport entre l’offre et la demande de services de santé, il constitue un facteur d’incitation à l’offre de services, au développement et l’utilisation de certaines technologies. Finalement, il représente un facteur clé pour la fixation des coûts globaux du système et pour la qualité dans la prestation des services.

Les principaux types de contrats entre les différents acteurs, qui administrent les ressources économiques du système (EPS) et ceux qui offrent les services de soins (IPS), sont déterminants des coûts des IPS, donc le choix d’un type de contrat plutôt qu’un autre est décisif dans la gestion de ces institutions.

Parmi les principaux types de contrats on trouve :

Les principales caractéristiques des différentes formes de contrats sont présentées dans le tableau No. 2.1 (services médicaux) et No. 2.2 (services hospitaliers). Il est évident qu’il n’existe pas de contrat optimal pour toutes les circonstances. Les différentes causes de maladies, et par voie de conséquence la nature des différentes demandes de soins, ont une influence sur le choix d’un type de contrat plutôt qu’un autre. Le niveau de développement et la qualité de l’institution, qui offre le service de santé, auront une grande influence quant à la détermination du type de contrat.

Tout contrat implique un risque, dans le sens où subsiste la possibilité de devoir assumer des coûts inattendus. Le contrat souscrit va donc déterminer celui qui devra assumer les risques.

TYPE DE CONTRAT DEFINITION DOMAINE PRINCIPAL D’UTILISATION CONTROLE DES COUTS D’APRES L’EPS EFFETS SUR L’OFFRE DES SERVICES PROBLEMES POUR L’APPLICATION EFFETS SUR LA TECHNOLOGIE
REGLEMENT PAR SERVICES RENDUS AVEC ACCORD PREALABLE SUR LE PRIX Règlement par services rendus aux prix accordes entre médecins et les entreprises qui administrent le service (EPS) Consultations des spécialistes, hospitalisations. Services techniques de diagnostic. Contrôle satisfaisante de l’IPS et de l’EPS. Cela dépend du pouvoir que peuvent avoir les acteurs sur le marche. Incite à la demande puisqu’il détermine le rapport entre les services rendus et le revenu du fournisseur des services. Incite à l’utilisation de services superflus. Le coût revient sur le patient. Son application est facile mais elle demande un travail administratif importante : Les acteurs ont beaucoup de pouvoir sur le marché. Incite à l’acquisition de technologie de pointe.
REGLEMENT PAR SERVICES RENDUS SANS ACCORD PREALABLE SUR LE PRIX Règlement par services rendus. Les prix sont déterminés par ceux qui contrôlent le marche (soit les EPS ou les IPS) Consultations des spécialistes, hospitalisations. Services techniques de diagnostic : L’assurer n’a pas de pouvoir face au fournisseur des services. Cela incite à la surfacturation Incite à la demande puisqu’il détermine le rapport entre les services rendus et le revenu du fournisseur des services. Incite à l’utilisation de services superflus. Le coût revient sur le patient C’est le plus courrant et élève les coûts. Son application est facile mais elle demande un travail administratif importante.. Incite à l’acquisition de technologie de pointe
REGLEMENT PAR CAPITATION Règlement d’une somme fixe pour chaque personne ou chaque famille affiliée. Les services du premier niveau de complexité. Offre un meilleur contrôle puisque le rapport est direct entre EPS et IPS. Incite à la prévention chez les médecins. Incite à la minimisation des coûts et cela peut entraîner des problèmes de qualité des services de soin. La difficulté consiste à établir l’UPC, mais il semble facile à longe terme. Incite à l’acquisition de technologie à un bon rapport aux bénéfices.
REGLEMENT PAR SALAIRE Versement d’un salaire aux fournisseurs (médecins). Ne s’utilise pas dans les hôpitaux. Il sert dans les centres de santé et pour certaines spécialités. Permet un bon contrôle à condition d’une assignation de charge de travail très ferme aux médecins. Il ne présente pas d’incitation a la productivité. La qualité peut souffrir des conséquences de la fixation des salaires. La gestion est facile. N’incite pas à l’acquisition de technologie de pointe
TYPE DE CONTRAT DEFINITION DOMAINE PRINCIPAL D’UTILISATION CONTROLE DES COUTS D’APRES L’EPS EFFETS SUR L’OFFRE DES SERVICES PROBLEMES POUR L’APPLICATION EFFETS SUR LA TECHNOLOGIE
REGLEMENT PAR CAS Règlement de la valeur totale d’un traitement à partir du calcul des consultations nécessaires. Exemple les Groupes Homogènes de Diagnostic. Les traitements standardisés, par exemple les accouchements. Offre un meilleur contrôle puisque le rapport est direct entre EPS et IPS. Incite à la prévention chez les médecins. Peut donner lieu a des diagnostic très pointus donc représenter des surcoûts dans le cas de maladies rares. Incite le médecin à des diagnostiques excessifs ; dans sa recherche de revenus plus élevés. Le problème se pose dans le calcul du montant de chaque cas. Il demande des efforts administratifs permanents. Le montant doit être calculé continuellement. N’incite pas à l’acquisition de technologie de pointe.
REGLEMENT PAR BUDGET HISTORIQUE. Règlement annuel global a partir du comportement historique des dépenses. S’utilise dans certains hôpitaux.          
BUDGET PROSPECTIF. Règlement calculé à partir des dépenses que l’institution s’attendre à avoir. S’utilise dans certaines hôpitaux          

Source: GIEDION Ursula et al. « Las formas de contratación entre prestadoras y administradoras de salud. Sus perspectivas en el nuevo marco de seguridad social. », Santafé de Bogotá : Fundación Corona, Fundación Antonio Restrepo y FES, 1995. p. 18-19

TYPE DE CONTRAT DEFINITION DOMAINE PRINCIPAL D’UTILISATION CONTROLE DES COUTS D’APRES L’EPS EFFETS SUR L’OFFRE DES SERVICES PROBLEMES POUR L’APPLICATION EFFETS SUR LA TECHNOLOGIE
REGLEMENT PAR SERVICES RENDUS AVEC ACCORD PREALABLE SUR LE PRIX Règlement par services rendus aux prix accordés entre médecins et les entreprises aui administrent le service (EPS) Consultations des spécialistes, hospitalisations. Services techniques de diagnostic. Contrôle satisfaisant de l’IPS et de l’EPS. Cela dépend du pouvoir que peuvent avoir les acteurs sur le marche. Incite à la demande puisqu’il détermine le rapport entre les services rendus et le revenu du fournisseur des services. Incite à l’utilisation de services superflus. Le coût revient sur le patient. Son application est facile mais elle demande un travail administratif importante. Les acteurs ont beaucoup de pouvoir sur le marché. Incite à l’acquisition de technologie de pointe.
REGLEMENT PAR SERVICES RENDUS SANS ACCORD PREALABLE SUR LE PRIX Règlement par services rendus. Les prix sont détermines par ceux qui contrôlent le marché (soit les EPS ou les IPS) Consultations des spécialistes, hospitalisations. Services techniques de diagnostic L’assurer n’a pas de pouvoir face au fournisseur des services. Cela incite à la surfacturation Incite à la demande puisqu’il détermine le rapport entre les services rendus et le revenu du fournisseur des services. Incite à l’utilisation des services superflus. Le coût revient sur le patient C’est le plus courant et élève les coûts. Son application est facile mais elle demande un travaille administratif important. Incite à l’acquisition de technologie de pointe
REGLEMENT PAR CAPITATION Règlement d’une somme fixe pour chaque personne ou chaque famille affiliée. .       .
REGLEMENT PAR SALAIRE Versement d’un salaire aux fournisseurs (médecins). Ne s’utilise pas dans les hôpitaux. Il sert dans les centres de santé et pour certaines spécialités. Permet un bon contrôle à condition d’une assignation de charge de travail très ferme aux médecins. Il ne présente pas d’incitation à la productivité. La qualité peut souffrir des conséquences de la fixation des salaires. La gestion est facile. N’incite pas à l’acquisition de technologie de pointe
TYPE DE CONTRAT DEFINITION DOMAINE PRINCIPAL D’UTILISATION CONTROLE DES COUTS D’APRES L’EPS EFFETS SUR L’OFFRE DES SERVICES PROBLEMES POUR L’APPLICATION EFFETS SUR LA TECHNOLOGIE
REGLEMENT PAR CAS Règlement de la valeur totale d’un traitement à partir du calcul des consultations nécessaires. Exemple les Groupes Homogènes de Diagnostic. Les traitements standardisés, par exemple les accouchements. Offre un meilleur contrôle puisque le rapport est direct entre EPS et IPS. Incite à la prévention chez les médecins. Peut donner lieu a des diagnostic très pointus donc représenter des surcoûts dans le cas de maladies rares. Incite le médecin à des diagnostics excessifs a la recherche des revenus plus élevées. Le problème se pose dans le calcul du montant de chaque cas. Il demande des efforts administratifs permanents. Le montant doit être calculé continuellement. N’incite pas à l’acquisition de technologie de pointe.
REGLEMENT PAR BUDGET HISTORIQUE. Règlement annuel global a partir du comportement historique de dépenses. S’utilise dans des hôpitaux. Utilise par les hôpitaux publics a intégration verticale. Faible contrôle sur les coûts. Encourage l’inefficacité. Il ne présente pas d’incitation à la productivité. La qualité peut souffrir de conséquences négatives. La gestion est facile N’incite pas à l’acquisition de technologie de pointe
BUDGET PROSPECTIF. Règlement calculé à partir des dépenses que l’institution avoir. S’utilise dans hôpitaux Utilisé par les hôpitaux de systèmes de santé à intégration verticale Théoriquement très bon, mais en l’absence d’indicateurs de productivité et des besoins le contrôle est très faible. Le règlement devient une fonction du volume des services de soins de la prévision. Application très difficile, demande l’utilisation de plusieurs indicateurs, régulièrement absents. Incite à l’acquisition de technologie de pointe à un bon rapport coût - bénéfice.

Source: GIEDION Ursula et al. « Las formas de contratación entre prestadoras y administradoras de salud. Sus perspectivas en el nuevo marco de seguridad social. », Santafé de Bogotá : Fundación Corona, Fundación Antonio Restrepo y FES, 1995. p. 20-21.

D’après le regard sur les différentes pratiques de contrats dans le secteur de la santé, on peut conclure, que, ‘ «la pratique générale en Colombie, montre, que pour les contrats avec les médecins généraux, il y a un salaire (donc, ils sont embauchés par l’entreprise ), pour les médecins spécialistes le paiement est par service rendu, et de la même façon pour les autres services hospitaliers et de diagnostics spécialisés » (Giedion et al. 1995).

Il est important de signaler, que la situation la plus courante chez les professionnels de la santé, est un manque certain d’organisation par professions. La capacité de négociation reste donc assez faible et en conséquence les possibilités d’influencer les tarifs et les prix pour leurs services guère convaincantes.

Les différents régimes du système.

Le SGSSS 76 détermine deux régimes pour la santé. Il s’agit de prendre en compte les concepts d’universalité et de libre choix, la fin d’un monopole mais en même temps la recherche d’une couverture universelle, la solidarité, mais aussi l’unité dans les services.

Le Régime de Contribution . C’est l’ensemble des normes qui déterminent l’affiliation des individus et de leurs familles. Chacun cotise individuellement, par famille, de manière isolée ou bien avec la participation de l’entrepreneur.

L’affiliation est obligatoire pour tous les travailleurs, et le gouvernement impose des règles d’incitations et de contrôle.

C’est le régime de base du système de la sécurité sociale en matière de santé. Il concerne toutes les personnes disposant d’un contrat de travail, les fonctionnaires, les retraités et les professionnels indépendants (qui ont au moins deux salaires). Les études démontrent que cela pourrait signifier l’affiliation de 70% de la population, soit comme affilié, soit comme bénéficiaire.

Le montant de la cotisation est de 12% du salaire de chaque travailleur ; dont 1% ira au régime des subsides, via le fonds de solidarité. Ces ressources sont administrées par les EPS, avec un mécanisme de régulation du FOSyGA 77 .

Le Régime des Subsides 78 de la sécurité sociale. Avant la Constitution de 1991, les personnes qui n’étaient pas affiliées à la sécurité sociale, ne pouvait pas bénéficier des services de santé. Elles relevaient de la charité publique ou alors il s’agissait de personnes disposant de ressources suffisantes pour avoir accès à des services privés.

La nouvelle Constitution impose que tous les individus soient inscrits dans l’un ou l’autre des régimes de la sécurité sociale. Il n’y a plus de charité publique. Le droit à la sécurité sociale devient universel.

Le régime des subsides est géré par les localités, les municipalités et les départements. L’objectif est d’assurer le financement de la prestation de soins pour les pauvres, les démunis et les familles dans l’impossibilité de cotiser au régime de contribution.

L’instrument de base pour gérer ce régime est le SISBEN 79 . C’est un système d’information sur la population sans ressource économique et dans le seuil de pauvreté –NBI- (indicateur de pauvreté). Selon les prévisions du Ministère de la Santé, la population, dans l’impossibilité de cotiser au système de contribution, représenterait environ 30% de l’ensemble de la population colombienne.

Une partie substantielle des ressources économiques des hôpitaux publics –IPS (donc les ESE) viendrait de la vente des services aux EPS, pour la prestation de soins dans le cadre du régime des subsides. Les recettes des ESE proviendront initialement et en grande partie des prestations accordées à la population inscrite dans le SISBEN 80 . Dans le tableau No. 3, on montre les prévisions des transferts de ressources parmi les différentes administrations vers le régime des subsides.

ANNEE ETAT DEPT. MUNICP.
% % %
1994 83 0 17
1995 67 0 33
1996 66 0 34
1997 36 29 35
1998 30 33 37
1999 22 44 34
2000 19 48 33

Les hôpitaux publics devront modifier leur système de financement, de telle sorte qu’ils encaissent des recettes, à partir de la facturation de la vente de services et non par le transfert des ressources de l’Etat.

En dehors de deux régimes formels de la sécurité sociale, il en existe d’autres, les régimes complémentaires . C’est-à-dire les plans complémentaires (les mutuelles d’assurance maladie), qui peuvent être souscrits par les particuliers disposant de ressources suffisantes.

D’après la loi, le concept de plan complémentaire concerne les conditions d’accueil, les caractéristiques technologiques et les autres services, qui ne sont pas compris dans le Plan Obligatoire de Santé (POS), le minimum de l’offre de services de santé par les hôpitaux.

Notes
72.

Loi 100, articles 129, 156, 162. Mais aussi dans certains articles de la loi 10 de 1990 (19 y 24) et de la loi 60 de 1993 (34 y 35).

73.

Loi 100, article 194.

74.

C’est identique pour l’ensemble du pays, mais ici on présente celui de Santafé de Bogota. Voir : « Analisis del sector salud en el Distrito Capital 1990-1998 », Secretaria de Salud de Bogota, Santafe de Bogota, 1998.

75.

Capitation : c’est la taxe levée par individu. Prestation

76.

SGSSS ; c’est le sigle correspondant au « Sistema General de Seguridad Soacile en Salud », donc le système général de sécurité social en salut.

77.

FOSyGA, Fonds de Solidarité et Garantie. Voir le paragraphe No. 5, plus loin.

78.

La réglementation du régime des subsides est postérieure a la loi 100 (dans les années 1995 et 1996). Voir « El abc... ». Op.Cit.

79.

SISBEN. C’est le système d’identification des bénéficiaires de la sécurité sociale. Il est géré par les localités. Il a été déterminé par le « Departamento nacional de Planeacion. », l’équivalent d’un Ministère.

80.

Il est très important de signaler, que le SISBEN, est une des préoccupations majeures pour la gestion du système de la sécurité sociale. Ce système a fait l’objet de plusieurs manipulations à caractère politique, particulièrement dans les populations et dans les régions les plus démunies. Il fait objet, aujourd’hui, de profondes discussions, mais il n’est pas question de le transformer ou de l’arrêter à cours terme.