2) Les fournisseurs (IPS – Instituciones Prestadoras de Servicios).

Les fournisseurs sont principalement les institutions d’offre des services de soins (IPS), les professionnels du secteur de la santé, les industries pharmaceutiques, les entreprises de sous-traitance, les fournisseurs d’équipements, les entreprises fournisseurs de biens et services divers, etc.

Les IPS ⁷² .

L’autre pilier essentiel, du système de la sécurité sociale en matière de santé, est constitué par les institutions qui offrent des services de santé en général et notamment les soins aux malades. Il s’agit des établissements de soins, qu'ils soient publics ou privés. Parmi eux les plus notables sont les hôpitaux et les cliniques.

Effectivement parmi les IPS il y a un grand nombre d’institutions qui offrent un ensemble de services et de produits dans des gammes très variées. Ainsi :

• les hôpitaux et cliniques,
• les laboratoires d’analyses médicales,
• les pharmacies spécialisées,
• la radiologie,
• l’imagerie médicale,
• différents services spécialisés (gériatrie, aides-soignantes, kinésithérapeutes, etc.),

On s’intéressera ici uniquement à des hôpitaux et des cliniques faisant partie des IPS du système de la sécurité sociale en matière de santé. Les autres types d’IPS ne sont pas très significatifs pour notre analyse.

Pour ce qui relève des IPS publiques, la loi crée une nouvelle entité publique nommée Entreprise Sociale de l‘Etat – ESE – ( Empresa Social de Estado ) ⁷³ . Il s’agit d’une catégorie spéciale d’entités publiques, décentralisées, dotées d’une personnalité juridique, donc d’un patrimoine propre et de l’autonomie administrative.

Le personnel est intégré au régime des fonctionnaires, les contrats qu’elles passent sont soumis aux règles du droit privé. En outre, il est établi un système de remboursement contre la prestation des services de santé, de la même façon que dans les entreprises industrielles et commerciales de l’Etat. Nous avons présenté dans le premier chapitre (paragraphe 4) les principales caractéristiques de ces entreprises.

Les ESE sont classées par le niveau de complexité des services qu’elles offrent : ⁷⁴

• Premier niveau : c’est le plus simple des niveaux de prestation des services de santé. Il offre la réalisation des procédures sur des pathologies d’urgences légères ou modérées. Il assure la présence des médecins généraux, infirmières chefs, auxiliaires d’infirmerie, du personnel administratif et au moins le service d’une ambulance. Le plus souvent, ils sont organisés en Unités d’Attention Première (Unidades Primarias de Atencion -UPA-) et Unités d’Attention Basique (Unidades de Atencion Basica –UBA-). Dans certains cas ils ont aussi des Centres d’Attention Médicale Immédiate (Centros de Atencion Medica Inmediata –CAMI-), pour des urgences spéciales, des accouchements sans risque particulier, avec toujours l’appui des spécialistes en gynéco-obstétrie et pédiatrie.
• Deuxième niveau : c’est la complexité moyenne, il est à l’appui des premiers niveaux en ce qui concerne le diagnostic, le traitement de la maladie et certains supports administratifs. Il dispose de plus de spécialistes qu’au premier niveau : internes, chirurgiens généralistes, anesthésistes, orthopédistes, psychiatres, dentistes et généralistes. Ils ont parfois plus d’une ambulance.
• Troisième niveau : il suppose une technologie plus complexe et du personnel doté d’un plus grand éventail de spécialisations. Il possède des imageries médicales assez sophistiquées, différents laboratoires, banques de sang, etc. Régulièrement il a à sa disposition un parc d’ambulances important avec les supports médicaux nécessaires.

Dans la conception du réseau hospitalier, la loi en générale, et à Bogota en particulier, aucun hôpital ne développe ses activités de façon isolée. Il a été organisé une structure de quatre réseaux d’hôpitaux, à partir de leur situation géographique : le nord, le sud, le sud-est et le sud-ouest. Cela correspond à la manière dont la ville est distribuée sur le territoire (Annexe No 13 ).

Les professionnels de la santé et leurs Associations.

Il s’agit des différents professionnels de la santé : les médecins, les spécialistes (cardiologie, médecine interne, neurologie, etc.), les infirmiers, les dentistes, etc., mais aussi de leurs associations, dans la mesure où elles deviennent parfois des fournisseurs de services pour les IPS.

L’importance de cet élément est évidente lorsqu’on regarde les tarifs qui ont été pratiqués par certains services offerts par les IPS. Dans certains cas (l’orthopédie, l’anesthésie ), ils ont été établis à partir d’accords avec les associations correspondantes ; mais quelques fois imposés par les rapports de forces que ces différentes associations et syndicats entretiennent dans la réalité quotidienne des hôpitaux, par exemple lors de conflits de nature syndicale.

Dans la mesure où le contrat de prestation de services de soin est un rapport entre l’offre et la demande de services de santé, il constitue un facteur d’incitation à l’offre de services, au développement et l’utilisation de certaines technologies. Finalement, il représente un facteur clé pour la fixation des coûts globaux du système et pour la qualité dans la prestation des services.

Les principaux types de contrats entre les différents acteurs, qui administrent les ressources économiques du système (EPS) et ceux qui offrent les services de soins (IPS), sont déterminants des coûts des IPS, donc le choix d’un type de contrat plutôt qu’un autre est décisif dans la gestion de ces institutions.

Parmi les principaux types de contrats on trouve :

• le paiement par service exécuté,
• le paiement par capitation ⁷⁵ ,
• le paiement intégral des soins rendus après un diagnostic donné,
• le paiement par salaire,
• le paiement par budget.

Les principales caractéristiques des différentes formes de contrats sont présentées dans le tableau No. 2.1 (services médicaux) et No. 2.2 (services hospitaliers). Il est évident qu’il n’existe pas de contrat optimal pour toutes les circonstances. Les différentes causes de maladies, et par voie de conséquence la nature des différentes demandes de soins, ont une influence sur le choix d’un type de contrat plutôt qu’un autre. Le niveau de développement et la qualité de l’institution, qui offre le service de santé, auront une grande influence quant à la détermination du type de contrat.

Tout contrat implique un risque, dans le sens où subsiste la possibilité de devoir assumer des coûts inattendus. Le contrat souscrit va donc déterminer celui qui devra assumer les risques.

Source: GIEDION Ursula et al. « Las formas de contratación entre prestadoras y administradoras de salud. Sus perspectivas en el nuevo marco de seguridad social. », Santafé de Bogotá : Fundación Corona, Fundación Antonio Restrepo y FES, 1995. p. 18-19

Source: GIEDION Ursula et al. « Las formas de contratación entre prestadoras y administradoras de salud. Sus perspectivas en el nuevo marco de seguridad social. », Santafé de Bogotá : Fundación Corona, Fundación Antonio Restrepo y FES, 1995. p. 20-21.

D’après le regard sur les différentes pratiques de contrats dans le secteur de la santé, on peut conclure, que, ‘ «la pratique générale en Colombie, montre, que pour les contrats avec les médecins généraux, il y a un salaire (donc, ils sont embauchés par l’entreprise ), pour les médecins spécialistes le paiement est par service rendu, et de la même façon pour les autres services hospitaliers et de diagnostics spécialisés » (Giedion et al. 1995). ’

Il est important de signaler, que la situation la plus courante chez les professionnels de la santé, est un manque certain d’organisation par professions. La capacité de négociation reste donc assez faible et en conséquence les possibilités d’influencer les tarifs et les prix pour leurs services guère convaincantes.

Les différents régimes du système.

Le SGSSS ⁷⁶ détermine deux régimes pour la santé. Il s’agit de prendre en compte les concepts d’universalité et de libre choix, la fin d’un monopole mais en même temps la recherche d’une couverture universelle, la solidarité, mais aussi l’unité dans les services.

Le Régime de Contribution . C’est l’ensemble des normes qui déterminent l’affiliation des individus et de leurs familles. Chacun cotise individuellement, par famille, de manière isolée ou bien avec la participation de l’entrepreneur.

L’affiliation est obligatoire pour tous les travailleurs, et le gouvernement impose des règles d’incitations et de contrôle.

C’est le régime de base du système de la sécurité sociale en matière de santé. Il concerne toutes les personnes disposant d’un contrat de travail, les fonctionnaires, les retraités et les professionnels indépendants (qui ont au moins deux salaires). Les études démontrent que cela pourrait signifier l’affiliation de 70% de la population, soit comme affilié, soit comme bénéficiaire.

Le montant de la cotisation est de 12% du salaire de chaque travailleur ; dont 1% ira au régime des subsides, via le fonds de solidarité. Ces ressources sont administrées par les EPS, avec un mécanisme de régulation du FOSyGA ⁷⁷ .

Le Régime des Subsides ⁷⁸ de la sécurité sociale. Avant la Constitution de 1991, les personnes qui n’étaient pas affiliées à la sécurité sociale, ne pouvait pas bénéficier des services de santé. Elles relevaient de la charité publique ou alors il s’agissait de personnes disposant de ressources suffisantes pour avoir accès à des services privés.

La nouvelle Constitution impose que tous les individus soient inscrits dans l’un ou l’autre des régimes de la sécurité sociale. Il n’y a plus de charité publique. Le droit à la sécurité sociale devient universel.

Le régime des subsides est géré par les localités, les municipalités et les départements. L’objectif est d’assurer le financement de la prestation de soins pour les pauvres, les démunis et les familles dans l’impossibilité de cotiser au régime de contribution.

L’instrument de base pour gérer ce régime est le SISBEN ⁷⁹ . C’est un système d’information sur la population sans ressource économique et dans le seuil de pauvreté –NBI- (indicateur de pauvreté). Selon les prévisions du Ministère de la Santé, la population, dans l’impossibilité de cotiser au système de contribution, représenterait environ 30% de l’ensemble de la population colombienne.

Une partie substantielle des ressources économiques des hôpitaux publics –IPS (donc les ESE) viendrait de la vente des services aux EPS, pour la prestation de soins dans le cadre du régime des subsides. Les recettes des ESE proviendront initialement et en grande partie des prestations accordées à la population inscrite dans le SISBEN ⁸⁰ . Dans le tableau No. 3, on montre les prévisions des transferts de ressources parmi les différentes administrations vers le régime des subsides.

Les hôpitaux publics devront modifier leur système de financement, de telle sorte qu’ils encaissent des recettes, à partir de la facturation de la vente de services et non par le transfert des ressources de l’Etat.

En dehors de deux régimes formels de la sécurité sociale, il en existe d’autres, les régimes complémentaires . C’est-à-dire les plans complémentaires (les mutuelles d’assurance maladie), qui peuvent être souscrits par les particuliers disposant de ressources suffisantes.

D’après la loi, le concept de plan complémentaire concerne les conditions d’accueil, les caractéristiques technologiques et les autres services, qui ne sont pas compris dans le Plan Obligatoire de Santé (POS), le minimum de l’offre de services de santé par les hôpitaux.