4) L’Etat.

Il demeure un acteur de grande envergure, puisqu’en dehors de la régulation et de l’établissement de toute la normativité du système, il participe à part entière au processus de fonctionnement du système de la sécurité sociale, avec des institutions d’intermédiaires et aussi avec des institutions d’offre de services de santé.

On peut souligner plusieurs rôles de l’état dans le contexte du système général de la sécurité sociale -SGSSS :

• la régulation du système : les institutions de l’Etat, tel que le Ministère de la Santé, les directions locales et régionales de la santé, etc.,
• le contrôle qu’il exerce dans plusieurs domaines : la Contraloria General de la Republica –CGR-, organisme assimilable à la Cour des Comtes en France, c’est l’administration chargée du contrôle général du fonctionnement des organismes étatiques ; elle est responsable notamment de la vérification du Système de Contrôle Interne au sein de ces organismes, lequel est obligatoire. La Procuraduria General de la Nacion –PGN-, organisme à mi-chemin entre la Cour des Comptes et l’Inspection Générale des Finances en France, elle est chargée des mesures disciplinaires à l’encontre des fonctionnaires. La Fiscalia General de la Nacion –FGN-, c’est le ministère public, l’accusateur public. Il existe des administrations semblables au plan local et régional.
• L’offre des services de santé  : l’Etat continue à être le principal fournisseur de services de santé, dans la mesure où l’Institut de la Sécurité Sociale –ISS- (Instituto de Seguros Sociales) perdure et qu’à lui seul il représente près de 60 % des affiliés à la sécurité sociale. L’ISS était l’institution qui détenait le monopole de la sécurité sociale en Colombie. La loi 100 a mis un terme au monopole, mais n’empêche pas l’existence de l’ISS. Il existe d'autres entités publiques qui offrent des services de santé telles que la CAPRECOM et autres caisses de prestation de services de santé.
• Le financement . Bien entendu, l’Etat continu d’être la principale source de financement du système de la sécurité sociale, dans la mesure où c’est lui qui gère les finances de la Nation.

On montre, dans le tableau No. 2.4, les différentes compétences des organismes publics en matière de santé. Mais on soulignera particulièrement deux aspects essentiels du rôle de l’Etat

Source: “Proyecto de Competencias y redes inter-institucionales ». División y Atención a la Comunidad, Ministerio de Salud. Junio de 1994

L’Institut de la Sécurité Sociale –ISS- (Instituto de Seguros Sociales). Créé en 1946 (dénommé Institut Colombien de la Securite Sociale –ICSS-), il détient le monopole absolu de la sécurité sociale jusqu’à la loi 100. C’est un ensemble très complexe d’organisations pour l’affiliation, l’administration des ressources économiques, les prestations sociales et l’offre des services de santé.

C’est une organisation nationale présente dans 300 municipalités, possédant plusieurs hôpitaux et cliniques dans tout le pays, dont les fonctionnaires sont inscrits dans 12 syndicats différents. Il doit gérer les pensions d’un très grand nombre de retraites.

A partir de la loi 100, il s’est complètement transformé. Aujourd’hui, tous ses hôpitaux et cliniques sont devenus des IPS. Dans l’ensemble, l’ISS, fonctionne comme la plus grande EPS du pays, comprenant le plus grand nombre d’IPS-ESE. Il gère les ressources des retraites de ses affiliés (autour de 10,8 millions d’affiliés) et se charge aussi de la couverture des risques professionnels –ARP.

C’est le principal employeur dans le secteur de la santé et en même temps c’est l’institution qui passe le plus grand nombre de contrats de prestation de services avec les autres IPS, publiques et privées.

De ce fait, un des risques les plus importants pour les IPS-ESE provient de leurs rapports commerciaux avec l’ISS ; dans la mesure où les dysfonctionnements et de l’ISS, et des ESE récentes ont entraîné d’énormes problèmes de coordination et des rapports financiers difficiles, par exemple l’incertitude relative au montant des dettes de l’ISS vers les ESE, et inversement.

L’ISS se trouve aujourd’hui dans un processus d’adaptation aux nouvelles conditions (programme d’ajustement et de suivi, imposé par les autorités du SGSSS), lequel a parfois impliqué une «remise à zéro » (Jaramillo 1997, Jaramillo et al. 1998).

Le programme d’adaptation a conduit à une transformation profonde du système d’information, de séparation des fonctions administratives, de spécialisation et de changement des structures de prestations des services de santé, du schéma d’organisation au niveau national, etc.

Dans le domaine du management stratégique des institutions du secteur de la santé, les différents scénarios seront forcément déterminés par le développement de l’ISS, dans les prochaines années.

Le Système du Contrôle Interne (Sistema de Control Interno). Parmi les changements induits par la Constitution de 1991, on trouve l’obligation de créer un Système de Contrôle Interne dans les administrations et dans toutes les institutions publiques. Il s’agit, pour l’essentiel, de fournir aux gestionnaires des établissements publics certains outils de la gestion privée, réputés par leurs résultats et leur efficacité.

Le concept est le passage de l’audit vers la prévision et la planification de l’action manageriale. C’est l’introduction dans les administrations des éléments de la comptabilité analytique, des coûts, de la prévision, des supports de décision, etc. Cela offre une possibilité de changement considérable, dans la mesure où les gestionnaires possèdent alors des outils légaux pour introduire des réformes déterminantes dans les structures de leurs organisations.

La Constitution, dans ce domaine, avait posé comme délai, pour introduire cette transformation, la fin de l’année 1993, sous la responsabilité de la Contraloria General de la Nacion –CGR. Fin 1998, les études menées par le CGR démontrent que très peu d’administrations et d’établissements publics possèdent de tels systèmes de contrôle.

Dans les institutions du secteur de la santé, notre étude a pu démontrer que cela a été un effort purement formel, avec une incidence très faible dans la gestion des établissements, comme on le montrera dans les chapitres consacrés aux résultats du travail sur le terrain.