5) Les aspects financiers, la direction et le contrôle du système.

Un aspect qui doit être pris en compte, c’est le mécanisme par lequel sont canalisées les ressources économiques, vers les différentes institutions intervenantes.

Le régime de contribution fonctionne d’une façon orthodoxe, à partir des cotisations des patrons et employés affiliés (ces cotisations vont servir à la prestation de services des affiliés et bénéficiaires). Cela se fait à partir de l’administration des ressources des différentes EPS.

Pour ce qui est du régime des subsides, il existe une structure de cofinancement, à laquelle participent :

• les ressources de l’Etat (ressources fiscales), déjà décentralisées par la loi 10 de 1990 et par la loi 60 de 1993, et en plus de nouvelles ressources qui ont été prévues par la loi 100 et qui sont canalisées via un des comptes du Fonds de Solidarité et de Garantie (FOSyGA), lui-même créé par la loi 100,
• les ressources de différentes autorités territoriales, soit des régions, soit des municipalités,
• les apports de solidarité provenant du régime de contribution (1 des 12 points).

Le FOSyGA : Le Fonds de Solidarité et de Garantie ⁸⁴ .

La création du FOSyGA marque la différence du système colombien par rapport au système chilien, dans la mesure où il empêche la formation d’un système pour les riches sous la gestion du secteur privé et d’un autre système pour les pauvres géré par l’Etat.

Le FOSyGA joue le rôle de caisse de compensation pour le régime de contribution et de fonds de solidarité pour le régime des subsides. Il fonctionne comme un compte spécial sous la responsabilité du Ministère de la Santé ; les différents aspects du fonctionnement interne du FOSyGA ne représentent pas une grande utilité par rapport au sujet de notre étude.

Par contre, il faut signaler que la loi dispose, que les hôpitaux publics doivent modifier leur système financier ⁸⁵ , de telle sorte que leur budget soit établi à partir des recettes en provenance de la vente des services de santé au régime des subsides de la sécurité sociale, et non de transferts du budget de l’Etat. Cela suppose des relations contractuelles entre les IPS, les EPS et ARS.

La transformation des subsides à l’offre vers les subsides à la demande a été réglementée postérieurement ⁸⁶ :

Le système prévoit que les différents hôpitaux passent des contrats de vente de services de santé avec les fonds départementaux et les fonds municipaux, de manière à garantir l’accès aux services de santé à tous, dans les trois niveaux de complexité.

Il convient de noter qu’avant la loi 100, le budget des hôpitaux publics provenait intégralement des transferts fiscaux de l’Etat et des fonds départementaux ou locaux. Il n’y avait donc aucune gestion financière, mais uniquement une application budgétaire.

Dans le nouveau régime, les EPS perçoivent le montant de l’UPC (Unité de Règlement par Capitation ), pour chaque affilié au système des subsides. Cela implique, en même temps, des relations contractuelles entre EPS et IPS.

La Direction et le Contrôle du Système de Sécurité Sociale en matière de Santé ⁸⁷ .

Le SGSSS fonctionnera sous l’orientation, la régulation, la supervision et le contrôle du Gouvernement et du Ministère de la Santé, en accord avec les plans de développement économique et social du Gouvernement et des régions (Jaramillo 1997).

La loi crée le Conseil National de la Sécurité Sociale en matière de Santé –CNSSS-, lequel est ainsi constitué :

• Pour le gouvernement par :
• • Ministre de la santé, qui préside,
  • Ministre du travail et de la sécurité sociale ou son représentant.,
  • Ministre de l’économie ou son représentant,
  • Le représentant des entités de santé de niveau départemental,
  • Le représentant des entités de santé de niveau municipal,
  • Le représentant légal de l’ISS (PDG de l’ISS),

• Pour le secteur privé par :
• • Le représentante de patrons,
  • Le représentante de PME,
  • Le représentante de IPS,
  • Le représentante de EPS (différent de celui de l’ISS),

• Pour le travailleurs et usagers par :
• • Le représentant des travailleurs,
  • Le représentant des retraités,
  • Le représentant des associations d’usagers.

• Pour les consultants permanents par :
• • Le représentant de l’Académie Nationale de Médicine,
  • Le représentant de la Fédération des Médecins de Colombie,
  • Le représentant de l’Association des Facultés de Médecine,
  • Le représentant des Facultés de Santé Publique,
  • Le représentant de l’Association des Hôpitaux.

Le nouveau système de la sécurité sociale prévoit que certains mécanismes traditionnels de contrôle seraient transférer vers les directions territoriales. De plus, il fait appel à la participation de la communauté dans les processus de planification et de contrôle.

La loi oblige toutes les EPS, publiques et privées, à établir des systèmes de coûts, de facturation et de publicité, afin de faciliter les tâches de vigilance et contrôle. Dans la mesure où auparavant il n’existait pas dans les hôpitaux publics des outils modernes de gestion, la loi commande l’établissement de systèmes d’information, de systèmes budgétaires, etc.

De même il est établi par la loi l’urgence d’organiser le système obligatoire de garantie de la qualité des services de santé. On reviendra sur cet aspect dans le prochain chapitre, puisque ce système de garantie de la qualité devient un des aspects central de la gestion des ESE, à moyen et long terme.