Ici on recense au moins les cinq composantes classiques signalées dans les analyses stratégiques (Porter 1982), c’est-à-dire :
Néanmoins, on ajoutera un autre élément dans l’environnement spécifique des ESE :
les administrations de rattachement (administrations de tutelle) des ESE. Dans notre cas, il s’agit du Secrétariat de la Santé de Bogota, mais aussi du Ministère de la Santé et des autres administrations, en relation avec les hôpitaux publics.
Les clients et les associations d’usagers.
Il s’agit de tous ceux qui d’une façon ou d’une autre bénéficient des services et des différents produits des ESE 88 . Ici, on retrouve les usagers (les patients), les familles de ceux-ci, les intermédiaires du système, donc les EPS auxquelles peuvent être affiliés les usagers.
Il est essentiel de comprendre, que dans le nouveau système de sécurité sociale (voir la présentation de la loi 100 dans le premier chapitre), c’est toute la population qui va bénéficier des services de soins et que pour cela, il est conçu et mis en place un système de promotion des services de santé. Donc, les personnes peuvent recourir individuellement et directement à l’hôpital, mais souvent ils seront affiliés à une EPS (publique ou privée), l’entité assumant les frais des soins reçus, dans les IPS, par leurs affiliés.
La loi prévoit aussi la participation des usagers dans la gestion du système et dans la gestion des IPS. Ceux-ci se regroupent en Associations. Face aux différentes offres de services, et le client et l’usager pourront choisir.
En conséquence, il est important de bien connaître les critères de choix et le comportement des clients et usagers, afin de mieux répondre à leurs attentes.
Le rapport entre les IPS et les EPS (entre hôpitaux et intermédiaires, publics ou privés) est un rapport de forces, puisqu’il a lieu dans un climat de concurrence de différentes offres de services de soins.
Ici on trouve une des composantes les plus importantes de l’existence à court et à long terme des ESE actuelles. Il s’agit de l’ISS 89 . Comme on l’a montré plus haut, l’ISS, joue un rôle particulièrement complexe dans l’ensemble du SGSSS.
L’ISS est à la fois une IPS et une EPS. Il comporte plusieurs IPS, mais dans la mesure où la démarche adoptée à partir de la réforme de la loi 100, vise l’ampliation de la couverture de santé, il a du entreprendre plusieurs stratégies, parmi lesquelles la passation de contrats avec tous les autres hôpitaux publics 90 .
Dans le cas de notre étude, l’ISS est le principal client des hôpitaux. Il partage cette place avec le Secrétariat de la Santé de Bogota. On verra, dans l’analyse des facteurs internes des ESE, comment la dette de l’ISS représentait le risque majeur pour l’existence des ESE de Bogota (et d’ailleurs de la plus part des hôpitaux du pays).
Les concurrents et prescripteurs.
Parmi les éléments de l’environnement hospitalier, ce sont les acteurs les plus méconnus ; d’abord, parce qu’il existe une idée selon laquelle l’hôpital public n’avait pas de concurrence, mais aussi parce qu’encore aujourd’hui, il existe une certaine notion de marché captif des hôpitaux publics.
La concurrence sera particulièrement liée aux facteurs géographiques. Néanmoins, dans le cas qui nous occupe, il est important de retenir que pour plusieurs des acteurs du nouveau système de la sécurité sociale, il n’est pas évident de repérer les concurrents potentiels.
Même si la loi 100 a régulé en grande partie l’exercice particulier de la médecine dans des cabinets privés (résultat du contrôle des prix de consultations), conséquence de ses dispositions, ceux-ci existent et continueront à exister comme des acteurs potentiellement concurrents de certaines activités fournies par les ESE.
Les fournisseurs et sous-traitants.
Il s’agit des fournisseurs de tous moyens et biens indispensables pour la production des services offerts par les ESE. Ce seront donc les fournisseurs des immobilisations (machines, articles de bureau, denrées alimentaires...), les fournisseurs de médicaments et autres éléments de consommation directe lors de la prestation des services de soins (les laboratoires pharmaceutiques), les différents professionnels de la santé, les institutions financières.
Les rapports entre l’hôpital et ses fournisseurs ne sont pas toujours gérés par l’hôpital en tant qu’institution, mais par les professionnels (les médecins), étant donné le caractère particulier de certaines fournitures. Dans d’autres cas, ce sera la situation financière d’une institution qui déterminera la nature de ses rapports. On examinera le rôle particulier des ressources financières dans les relations entre les ESE et certains fournisseurs.
L’intégration ou la sous-traitance d’une prestation de service dans les hôpitaux, relève des décisions stratégiques. Cela occupera une bonne partie de notre étude, car les différentes modalités de développement de ces relations ont été à l’origine de nos réflexions.
Plusieurs entreprises spécialisées dans la sous-traitance des activités hospitalières et aussi rendant des services administratifs aux établissements de soins se sont développe récemment.
Faire, faire faire ou faire ensemble, dans la perspective stratégique, dépend de plusieurs facteurs qu’on étudiera.
Les substituts.
Il s’agit des produits et des services susceptibles d’être substitués à ceux offerts par les hôpitaux. Nous conservons cette variable, car il existe des éléments de nature culturelle caractéristiques de certaines pratiques parmi la population à laquelle s’adressent les services de soins.
Culturellement dans certaines couches de la population la plus démunie, il est courant d’avoir recours à des pratiques de médecine naturelle de soins dites alternatives ou bien clairement à des pratiques non scientifiques (mystiques, religieuses, de sorcellerie, etc..).
On rappellera que les hôpitaux publics continuent à s’occuper essentiellement de ce type de population, ce pour des raisons historiques, géographiques mais aussi parce que 60 à 75% de la population vit dans des conditions socio-économiques particulièrement difficiles 91 .
Les entrants potentiels.
Ce sont les entreprises existantes, même dans d’autres branches du secteur de la santé (par exemple l’assurance maladie), qui seraient susceptibles d’intervenir dans l’activité des hôpitaux ; soit par croissance interne (entreprendre une autre activité), soit par rachat des hôpitaux déjà existants.
Les deux situations se sont présentées et vont probablement perdurer encore quelque temps. Cela a été le cas des investisseurs internationaux, des entreprises du Chili et d’Espagne.
Néanmoins il faut retenir qu’il peut s’agir de nouveaux entrants qui offrent seulement certains services faisant concurrence aux produits des hôpitaux et pas forcément à l’ensemble des services qu’ils offrent.
Les administrations de rattachement des ESE.
Il s’agit d’un ensemble d’institutions chargées de tâches différentes, et ayant une grande influence dans le développement des hôpitaux publics. On fera référence au tableau No. 4, à propos du rôle des entités de l’Etat vis-à-vis des ESE.
Soit par leur rôle décisionnaire sur les politiques de santé publique (Secrétariat de la Santé a Bogota, Ministère de la Santé), soit par leur pertinence et leur attachement territorial (Secrétariat de Santé à Bogota), soit par leur encadrement budgétaire et la gestion financière des ESE (Cour des Comptes), soit par la détermination des normes légales (Conseil Municipal, Secrétariat de Bogota, Ministère de la Santé), ils sont d’une importance stratégique pour les ESE.
Elles supposent une connaissance de l’environnement beaucoup plus détaillée que l’habituelle inertie des entités de l’Etat. Cela implique une veille stratégique, particulièrement vigilante, si on souhaite en tirer avantage et flexibilité de fonctionnement ; de même capacité de négociation lors de l’allocation des différentes sortes de ressources.
Nous verrons par la suite la manière dont ces différentes forces ont été analysées et le poids spécifique qu’elles tiennent dans la perspective stratégique des hôpitaux étudiés.
Par souci de clarté, nous rappelons que les ESE sont des IPS à caractère public ; ce sont les anciens hôpitaux publics.
Nous rappelons ici que l’ISS, -Instituto de Seguros Sociales-, est l’institution qui avait le monopole de la sécurité sociale avant la réforme, et qu’aujourd’hui, il demeure le principal acteur dans le système de la santé, puisque c’est la principale institution qui contracte avec les ESE. Voir dans ce même chapitre le paragraphe de présentation de l’environnement spécifique.
D’après les calculs du CONPES en 1996, l’ISS avait 10,8 millions d’affiliés contre 15,7 millions du total d’affiliation à la sécurité sociale (42% de la population). Voir Jaramillo 1997.
Voir annexe No. 1.