3.2.2 L’analyse des grandes fonctions des ESE.

Nous pourrions développer l’analyse à partir de plusieurs approches classiques de l’entreprise privée, par exemple, l’aspect commercial, financier ou bien celui de la production, néanmoins lors de nos recherches, il a été démontré que, pour tous les hôpitaux, le problème fondamental a été de résoudre la gestion administrative en particulier et la gestion en générale, au sein de ces institutions.

Les différentes approches conduisent forcément à la révision complète de la manière dont ont été gérés les hôpitaux publics, jusqu’à présent. De plus, les exigences du nouveau cadre du secteur rendent nécessaire une approche globale des entreprises, pour mieux saisir leurs forces et leurs faiblesses.

Nous avons choisi en conséquence une présentation générale, à partir des grandes fonctions de l’entreprise, pour revenir ensuite sur les données des forces et faiblesses des institutions étudiées.

Des composantes les plus significatives de notre grille de lecture et des structures basiques qui ont été définies par la loi pour l’organisation des différentes ESE, nous pouvons présenter l’analyse des domaines fonctionnels des ESE étudiées, ainsi :

• Fonction de direction et d’administration,
• Fonction d’organisation et des ressources humaines,
• Fonction technologique et de production,
• Fonction commerciale,
• Fonction financière.

Fonction de direction et d’administration.

Il y a deux éléments clefs pour aborder les ESE dans les conditions actuelles. D’abord, il y a la formation de nouvelles équipes de direction, mais en même temps, le fait que ces groupes de direction aient hérité de tout le poids des structures antérieures et, notamment, celui des cadres d’administration implantés dans les hôpitaux publics depuis des années.

Depuis la réforme, les hôpitaux ont un gérant (à la place d’un directeur), nommé par le Conseil d’Administration, grâce à l’autonomie qui lui est accordée par la loi, pour une période de trois années renouvelables. C’est déjà un élément nouveau, puisqu’il permet et oblige à présenter un projet de développement pour l’hôpital ; de même, il offre à celui-ci un minimum de continuité dans sa gestion, ce qui n’était pas le cas par le passé.

Aujourd’hui 3,85% des gérants ont une expérience de trois années, 15,38% entre trois et quatre ans, 30,77% entre cinq et neuf ans, 11,54% entre dix et quatorze ans et 15,38% une expérience de quinze ans et plus.

*Source : Giedion et al. 1999.

L’autonomie du Conseil d’Administration permet qu’il désigne le gérant de l’ESE, parmi des candidats provenant de différentes professions du secteur de la santé, mais aussi pouvant provenir d’autres professions relatives à l’économie, la gestion et même l’ingénierie.

Le profil des nouveaux gérants des ESE, de même que les conditions nécessaires pour être nommé sont assez divers, dans la mesure où, désormais, tous les gérants d’hôpitaux doivent au moins avoir suivi des études dans le domaine de la gestion.

La nouvelle situation exprime au moins la reconnaissance de l’importance qu’accordent les autorités au fait que les cadres de direction des ESE doivent avoir au minimum une certaine capacité «formelle » de gestion.

Dans l’enquête de Giedion et al., il est montré que tous les directeurs d’hôpitaux ont une formation au moins équivalente au troisième cycle français. En général, le personnel de direction a une formation professionnelle autre que celle du gérant, néanmoins 16% possèdent un titre universitaire et au moins 6% une formation de troisième cycle.

Tous les nouveaux gérants, même s’ils proviennent des professions de la santé, ont fait des études en gestion. Bien que cela ne soit pas une garantie de compétences, c’est malgré tout une amélioration par rapport à la situation précédente. Cependant, le management au sein des entités publiques en Colombie reste encore très éloigné de la gestion dans les pays développés.

Nous faisons référence particulièrement aux résultats des études des caractéristiques des gestionnaires, telle que l’étude de Gaetan Boisvert, au Québec, qui montre l’existence de forces telles que «écoute et sensibilité » et «analyse et synthèse », en même temps qu’elle signale, chez les mêmes dirigeants, le manque de «créativité » et de «proactivité »(Boisvert, 1995).

La formation des groupes de direction, dans les ESE étudiées, montre l’importance de cet aspect. Les cadres de direction ont, en général, en plus de leurs études de l’expérience dans la direction des hôpitaux (Geidion et al, 1999). On a trouvé, dans tous les cas analysés, des équipes de direction qui ont été constituées avec des professionnels de plusieurs disciplines et parmi eux, certains avaient suivi des études spécialisées dans la gestion des hôpitaux.

La constitution des équipes de direction inclus le plus souvent :

• le gérant,
• le directeur scientifique,
• le directeur administratif,
• le responsable de la planification,
• le responsable juridique,
• le responsable financier,
• le chef infirmier,

Dans certains cas participe, aux Conseils d’Administration, un représentant de la communauté (dans 75% des cas, d’après l’enquête de l’étude sur l’efficacité).

Dans la mesure où cette structure est en place depuis très peu de temps, le résultat n’est pas très convaincant. En général, on trouve des groupes de direction, remplis de bonnes intentions, assez motivés pour développer un projet. Mais en même temps, il est évident qu’il s’agit de volontarisme de la plupart des cadres de direction.

Un des problèmes majeurs pour démarrer le travail dans les ESE a été, justement, la mise en route de ces groupes de direction. Souvent, ses membres sont toujours des fonctionnaires opérationnels. Il a été nécessaire de développer un effort particulier pour transformer leur attitude à l’égard de ce nouveau défi.

En général, on a constaté, que leurs projets restent encore au stade de formulations et n’ont pas réussi à dépasser cette étape. Les conditions, dans lesquelles ils ont été obligés de démarrer leurs projets, expliquent, d’une certaine façon ce fait ; comme il ressort des entretiens avec les différents fonctionnaires, de chaque hôpital, on peut dire que le personnel est dans l’expectative de ce qu’il va se produire avec les nouvelles conditions.

Il n’est pas encore évident pour tous, que l’exercice de la médecine implique l’accomplissement de tâches administratives.

Il existe, dans toutes les ESE, une grande séparation entre le monde administratif et le monde médical. En même temps, on constate une différentiation entre le corps médical et paramédical. Chacun est structuré et contrôlé de manière différente, le premier plus autonome et indépendant, le second plus centralisé et dépendant. Cette situation a des profondes incidences dans les processus de transformation de l’hôpital.

Un des soucis majeurs, que rencontre la direction, est qu’elle n’arrive pas à faire passer les idées stratégiques, qu’elle a élaborées. On le montrera dans les résultats de terrain.

Cela peut s’expliquer à partir de différents éléments : les caractéristiques des personnes, leurs origines, la formation des individus, les valeurs auxquelles ils souscrivent, etc. Mais il y a aussi d’autres facteurs plus déterminants, relatifs à leurs fonctions quotidiennes : la nature des objectifs (plus qualitatifs que quantitatifs), l’horizon temporel du travail, la formalisation de la structure. (Cremadez 1997).

Ces différents éléments vont conditionner d’une façon ou d’une autre les résultats des efforts accomplis pour la transformation des ESE.

Fonction d’organisation et de ressources humaines.

Nous avons montré afin qu’elles nous servent de référence, les structures type proposées par la loi pour les trois niveaux de complexité dans les hôpitaux publics transformés en ESE (figures 3.2, 3.3 et 3.4 ). Ce sont les structures formelles qu’ils doivent adopter, et qui ont été adoptées, en général, par les ESE, avec des petits ajustements selon les particularités de chaque institution.

La présentation, que donne Mintzberg de la «bureaucratie professionnelle » (Mintzberg, 1993), décrit les caractéristiques les plus significatives de la structure des hôpitaux. Celle-ci nous permet de faire quelques remarques sur le fonctionnement des hôpitaux étudiés.

Le niveau opérationnel présente une importance capitale dans le fonctionnement de l’hôpital. Le degré de spécialisation est très élevé. Il existe un grand nombre de services de soins, de cinq a dix, selon les cas, lesquels fonctionnent quasiment de façon indépendante, les uns par rapport aux autres. Dans les hôpitaux de taille majeure (troisième niveau de complexité, par exemple ou premier niveau avec un grand nombre de centres d’attention et de soins), on retrouve plutôt une multiplication des domaines d’activité qu’une concentration.

Bien que la ligne hiérarchique reste importante, dans les faits on observe une rupture entre la direction centrale et les centres opérationnels. Le rapport avec les différents services de l’hôpital se fait à partir de la direction scientifique (ou de la direction des services, voir figures 3.2, 3.3 et 3.4) et à ce niveau là, c’est plutôt la concertation entre les centres opérationnels.

Dans le domaine administratif la relation s’établit entre les différentes directions spécialisées : comptable, logistique, etc. Et à ce niveau, la rupture a lieu avec les services de soins. Le personnel administratif ne se sent pas concerné par la problématique médicale sauf dans des situations tout à fait particulières (par exemple, les autorisations de sortie de l’hôpital).

Les services logistiques, dans tous les cas étudiés, sont d’une importance capitale. Régulièrement, on verra dans l’analyse des actions des hôpitaux, les plans opérationnels établis pour prendre en charge des actions relatives à l’approvisionnement.

En effet, la coordination des services médicaux et administratifs pose des problèmes considérables, dans la mesure où ils répondent à des logistiques différentes. La question de l’approvisionnement relève des problèmes de pertinence (par exemple, la taille des gants de chirurgie), d’opportunité (gestion des stocks), et de quantité.

La technostructure (Mintzberg) n’est pas si déterminante pour les ESE étudiées, sauf dans les services d’infirmerie. Il existe déjà des protocoles d’attention de soins dans ces services. Cela n’est pas le cas pour le reste des services offerts. Un problème important se pose ici, car la standardisation des procédures d’attention aux malades n’est pas toujours assurée par la standardisation des qualifications du personnel soignant (donc des établissements de formation du corps médical en général).

Enfin, on soulignera que dans la structure des ESE, on trouve une multiplication importante de mécanismes de coordination des activités des établissements (comités et autres), mais malgré cela, ces formes de coordination n’ont pas réussi à résoudre le problème de l’intégration des différentes logiques d’activités dans l’hôpital. Si bien que s’il n’y a pas de mécanismes de coordination, via la standardisation des qualités, suffisamment développés, il n’y a pas non plus de mécanismes alternatifs de coordination pour résoudre ce problème.

Régulièrement, les organisations ne fonctionnent pas à partir de leur organigramme ; et les hôpitaux publics en Colombie ne font pas exception. Dans toutes les ESE étudiées la structure organisationnelle ne correspond pas à celle supposée exister.

Les structures formelles, qu’elles présentent, montrent un degré de centralisation très marqué, pas seulement dans leurs organigrammes, mais surtout dans leur fonctionnement quotidien. Le gérant intervient à tout moment, qu’il s’agisse de décisions stratégiques ou de décisions de routine. Toutes semblent justifier l’intervention de celui-ci, sans pour autant résoudre les problèmes d’efficacité et de productivité qui se posent.

Cela donne l’impression d’une structure organisationnelle horizontale et plane. A cela il faut ajouter, que le directeur ne peut rien décider sans l’accord de ses collaborateurs (médecins ou administratifs, selon le type de décisions à prendre). Pourtant ce n’est pas tout à fait le cas, puisqu’il existe certains niveaux de décentralisation vers les unités opérationnelles. Cependant, le problème se présente fréquemment dans la mesure où les fonctionnaires en place n’ont pas le profil adapté à leur mission.

Cette situation est une constante, même dans les ESE de haute complexité (troisième degré), et la différence est marquée d’une façon tout à fait artificielle. Il y a plus d’échelons entre les niveaux opérationnels et la direction. Dans la pratique, le gérant doit être tenu au courant des problèmes d’approvisionnement d’essence pour les ambulances, au même titre qu’il doit être tenu au courant des problèmes financiers de l’institution, des problèmes scientifiques des interventions des médecins dans son hôpital.

A cet aspect vient s’ajouter le fait que l’hôpital se trouve dans une période de transition : modification de la nature juridique, des structures, changement de gérant, de logique de production, des clients, etc. Il a donc fallu, dans un premier temps, reprendre les tâches les plus élémentaires de la gestion, ordonner et hiérarchiser les problèmes, c’est-à-dire les logiques de planification, de participation, de l’élaboration de projets, etc., mais il fallait d’abord asseoir une nouvelle légitimité. On reviendra sur ce propos lors de l’analyse du terrain, dans le chapitre VI.

Notre travail relatif à la gestion des ressources humaines semble indiquer que dans ce domaine, il existe de réelles opportunités pour instiller de profonds changements, visant le cloisonnement entre les différents acteurs hospitaliers et leurs logiques respectives : le corps médical et le corps administratif.

Les problèmes dans la gestion des ressources humaines sont, pour la plupart, dues à la tradition des administrations et affectent gravement le fonctionnement des hôpitaux. Pourtant, ils pourraient être résolus à partir de mesures assez simples, par exemple des programmes de formation ou des programmes de ré-induction du personnel, comme cela a été le cas lors d’expériences menées dans notre travail sur le terrain.

Les outils classiques de la gestion des ressources humaines ont une place importante au sein des ESE. La valorisation du potentiel humain est un des aspects stratégiques de la réussite des hôpitaux, tout particulièrement, si on prend en compte, que lors des entretiens que nous avons conduits, il a été remarqué dans les différents hôpitaux, qu’une de leur force était la qualité humaine des équipes.

L’enquête sur l’efficacité économique et de gestion, évoquée précédemment, confirme cette appréciation. Dans ses résultats, on a repéré au moins deux aspects frappants : le processus de sélection et d’induction (cadre No. 7) peu développé mais néanmoins présent dans la plupart des cas, et de graves déficiences dans l’évaluation des fonctionnaires. 92,31% des réponses affirment qu’il n’y aucun mécanisme d’évaluation du développement du travail.

Dans la pratique il existe un mécanisme trop formel qui consiste à remplir une feuille d’évaluation, laquelle est ressentie comme n’ayant aucun rapport avec les activités des fonctionnaires.

*Source : Geidion et al. 1999.

On peut signaler, que différentes notions modernes de la gestion des ressources humaines, telles que les primes ou les bonifications liées aux gains de productivité, ne sont pas prises en compte, et ce, parce qu’il est encore très difficile d’établir les mesures de base (la mesure de productivité, par exemple), pour mettre en place de tels mécanismes.

Notre étude démontre aussi que les différents mécanismes de participation, tels que les groupes de base, les équipes de projet, enfin la gestion participative, demeurent très marginaux, même si dans le discours des gestionnaires existe. D’ailleurs l’enquête montre que, dans moins de 50% des réponses, l’existence de ces mécanismes est signalée.

Fonction technologique et de production.

Ce sont les services offerts par les ESE, qui vont déterminer et la production et le développement technologique des établissements. Cet ensemble de services est appelé « Le Portefeuille de Services ». Il s’agit de l’ensemble des services que chaque hôpital offre à ses usagers potentiels.

Le « Portefeuille de Services » correspond à un certain type de besoins de la population géographiquement proche des ESE. Il se construit à partir du profil épidémiologique général de la ville et à partir d’études spécifiques pour chacune des localités. Il faut noter, que ces études spécifiques n’existent pas toujours, donc, le portefeuille reflète plutôt les différents services qui ont été offerts depuis de nombreuses années et qui continuent à être demandés par la population. Ces portefeuilles sont ajustés de temps en temps.

On présente en annexe No.8 les contenus basiques des portefeuilles des trois niveaux de complexité pour Bogota. Certains hôpitaux de notre étude les ont développés davantage et en conséquence ils offrent plus de services de soins ou bien ils sont entrain de reformer leur portefeuille comme conséquence des Démarches Manageriales Collectives.

Le Portefeuille de Services est destiné à une population déterminée, donc il s’adresse au marché des ESE. Il détermine aussi les possibles concurrents de celles-ci, ainsi que la manière d’approcher les usagers, mais aussi celle d’entretenir des rapports avec les intermédiaires.

Mais le portefeuille détermine en plus les ressources nécessaires pour accomplir la tâche essentielle de l’hôpital. C’est à partir de celui-ci, que chaque hôpital doit se procurer le personnel nécessaire à la prestation de ses services, particulièrement le type et le nombre de professionnels de chaque spécialité médicale. De la même façon il détermine le type et le nombre d’équipes dont il aura besoin pour développer sa mission.

En principe, il existe un Profil Epidémiologique de la capitale du pays, dans lequel ont été recensées les principales causes de maladies, les maladies les plus fréquentes, les différents facteurs ayant une incidence sur la santé de la population, etc. ¹⁰⁵ Mais il faut noter aussi, que ce profil reste insuffisant pour que chaque institution puisse offrir davantage de services adaptés au besoin de leur zone (voir zone géographique) d’influence et particulièrement aux clients potentiels, tels que les industries et les entreprises installées à proximité.

Il faut dire qu’il n’existe pas de mécanisme permettant de mettre à jour les besoins de la population, étant données les caractéristiques actuelles du pays. En effet, l’important flux de population qui se déplace de son lieu d’origine, à cause des facteurs de violence, emmène de ce fait des maladies différentes de celles recensées par les hôpitaux qui les accueillent (par exemple, des cas de malaria dans la zone urbaine de Santafé de Bogota, maladie propre aux autres zones).

On trouve ici l’un des handicaps importants des ESE, dans la mesure où il montre des entreprises qui connaissent mal les besoins de leurs usagers. Nous avons vérifié lors de notre enquête sur le terrain, que les ESE ont une connaissance assez superficielle des usagers. Depuis quelque temps (dans certaines ESE, cela remonte à deux ou trois années au maximum), ont été mises en place des enquêtes auprès des usagers, mais c’est seulement maintenant qu’existent les mécanismes pour se servir des informations fournies par ces enquêtes.

*Source : Giedion et el. 1999.

L’application d’enquêtes de satisfaction des usagers donne des résultats peu satisfaisants, particulièrement parce que la source continue à être exploitée de manière inadéquate. Les résultats reportés par les hôpitaux sont : 65% des institutions montrant un niveau de satisfaction des usagers supérieur à 60%, 27% un chiffre de plus de 80% de satisfaction et 11% reporte 90% ou plus de niveau de satisfaction.(figure No.3.7).

Le portefeuille donne aussi les éléments essentiels pour déterminer les ressources nécessaires de personnel, d’équipement et de technologie.

Il n’y a pas une grande différence technologique parmi les ESE étudiées, en dehors de leur spécificité de complexité. On trouve régulièrement une surcapacité technologique particulièrement dans le premier niveau de complexité, laquelle est héritée des rapports que les hôpitaux entretenaient auparavant avec le Ministère de la Santé ou de l’époque où ils étaient rattachés au Secrétariat de la Santé, sans autonomie. Les problèmes liés au manque de planification ont donné bien souvent comme résultat un approvisionnement technologique surdimensionné ou bien inconsistant par rapport aux possibilités opérationnelles réelles des hôpitaux ¹⁰⁶ .

Par rapport aux entités privées, il y a un certain décalage. Dans la pratique, il est assez difficile de comparer les ressources technologiques dont chacun dispose, puisque, à quelques exceptions près, les hôpitaux privés (ceux qui sont considérés comme la concurrente réelle) disposent du même type d’équipes, la différence se fait via les contrats de maintenance des équipes. Si non, pour la plupart, la concurrence ne demeure que dans certains services offerts et, là encore, la différence technologique n’est pas très sensible.

Sur le plan des techniques de pratiques médicales, elles restent les mêmes pour tous (privés ou publics), la différenciation se fait à partir des professionnels qui sont attachés à l’une ou l’autre des institutions. Dans ce domaine, il faut signaler que Santafé de Bogota, la capitale du pays, possède une concentration assez forte du corps médical dans le pays (une des plus fortes du continent, voir Tableau No. 3.8), laquelle n’est pas sans importance pour ce qui est de la concurrence lors de la négociation des contrats.

*Source : Secretaria Distrital de Salud de Bogota. 1998.

*Source : OPM et OMS, « Situación de salud en las américas. Indicadores Básicos, 1995 ».

Dans ce domaine, le secteur public présente certains avantages sur le marché du travail, particulièrement pour des raisons de stabilité, facteur très apprécié au moment de la négociation des contrats de travail.

Dans les hôpitaux de l’étude, il a été constaté que les gérants des ESE ont qualifié leur corpus de médecins, comme ayant un haut niveau de qualification, et cela à partir des évaluations de services qui se font régulièrement, pour des raisons propres à la fonction publique et particulièrement à l’egard du corps médical.

Les caractéristiques particulières du corps médical rendent difficiles la tâche de faire comprendre la notion de productivité au sein de l’hôpital public. D’abord, il n’existe pas de tradition entrepreneuriale dans le secteur de la santé en Colombie, ensuite persiste la notion de ce que la santé est au-dessus des problèmes de productivité, de prix, puisqu’il s’agit de vies humaines. Les notions d’efficacité des ressources publiques, et les autres discussions autour du rôle de l’Etat, prennent une place importante lorsqu’il s’agit de déterminer une stratégie pour les nouvelles ESE.

Un des éléments qui constitue une différence substantielle avec le secteur privé, c’est l’existence d’un réseau hospitalier. Il s’agit d’un système qui met en réseau tous les hôpitaux publics, de telle sorte que chaque hôpital peut envoyer ses patients vers un autre hôpital d’un niveau de complexité supérieur ou inférieur si besoin est, parce que là-bas les soins sont plus adaptés au cas du malade.

Un autre élément lié à la production dans les établissements de soins, c’est la relation avec certains fournisseurs. Il s’agit particulièrement d’importants fournisseurs de matériel médical et chirurgical, le plus souvent des entreprises multinationales. On verra dans le paragraphe dédié aux aspects financiers, comment les problèmes de liquidité peuvent mettre en péril le fonctionnement quotidien des hôpitaux, dans la mesure où ces fournisseurs sont parfois les seuls à fournir ces produits.

Cela relève plutôt du domaine commercial et financier que de la production elle-même.

Fonction commerciale.

Pour les hôpitaux publics, c’est une fonction complètement nouvelle, puisqu’ils n’entretenaient pas auparavant des rapports commerciaux avec leurs usagers. Il existait déjà une fonction commerciale par rapport aux fournisseurs mais dans ce cas il s’agissait simplement de la fonction d’achat.

Le fait de devoir entrer dans une logique différente, avec sa propre terminologie, a posé certains problèmes aux ESE. L’introduction même du mot «client » a entraîné des longues discussions, pas toujours dans le sens de la gestion, mais plutôt dans le sens de la politique économique, c’est-à-dire autour de la privatisation, du rôle de l’Etat, etc.

D’autres problèmes ont du être résolus, afin de mettre en place des instruments et des structures pour développer la fonction commerciale vers les clients et les usagers en général. Aujourd’hui toutes les ESE ont incorporé dans la définition de leurs fonctions, les activités relatives à la fonction commerciale. Dans certains cas, on trouve dans leur structure une section chargée du commercial, parfois même du marketing, chargée de développer les activités de promotion de leurs produits et les relations avec les clients et usagers ; néanmoins, cela demeure marginal.

A ce propos, l’enquête de Giedion confirme les résultats de notre travail. Elle montre que, dans 84,62% il n’y a pas de section de marketing, dans 92,31% il n’y a pas d’activités de publicité et que dans 88,46% des hôpitaux il n’y a pas de section chargée des activités de vente (la question était formulée de telle sorte qu’une seule section était chargée des trois activités). Depuis l’année dernière, il existe un programme mené sur l’initiative du Secrétariat de la Santé à Santafé de Bogota, pour développer le marketing dans 50% des institutions.

Cette situation correspond à la situation de transition des ESE, puisque historiquement les hôpitaux publics ne fonctionnent pas avec une logique d’entreprise faisant de la vente de produits, et surtout pas avec une logique de chiffre d’affaires.

*Source :Giedion et al., 1999.

Le trait dominant, de l’ensemble des ESE étudiées, est qu’elles sont en processus d’apprentissage, relativement à tous les aspects de l’activité commerciale, d’apprentissage des outils pour exploiter correctement les informations qu’elles possèdent déjà sur les usagers, jusqu’à l’organisation du service commercial en lui-même. La loi impose la veille de la qualité des services et de l’attention des usagers, donc pour plusieurs des ESE, c’est là qu’elles ont commencé leur développement du commercial : par les bureaux d’attention aux clients.

Néanmoins, notre étude montre que la clarification conceptuelle, de la transformation du secteur et particulièrement du nouveau rôle de leurs institutions (notamment les ESE et les IPS), est loin d’être atteinte. Bien que pour certains fonctionnaires, et notamment parmi les dirigeants des établissements, cela soit clair, ce n’est pas le cas de la plupart des fonctionnaires des institutions.

Les multiples entretiens avec des fonctionnaires de différents services, que se soit les services hospitaliers eux-mêmes ou les services administratifs, ont montré qu’on est loin d’une réelle compréhension de la loi de leur part. Il existe bien une compréhension globale, générale, mais en même temps de forts préjugés et des intérêts divers, qui n’ont pas permis encore que les concepts de base soient bien intégrés par tous.

Les développements, qui ont été réalisés à ce jour, ont néanmoins montré une importante capacité d’adaptation aux nouvelles conditions. Dans certains cas, c’est le produit de l’incorporation au personnel de nouveaux fonctionnaires en provenance du secteur privé.

Il existe un élément dans la fonction commerciale qui est commun à toutes les ESE (pas seulement à Bogota mais dans tout le pays), c’est la dépendance des ESE au contrat de services de soins qu’elles ont contracté avec l’ISS ¹⁰⁷ . Dans la mesure où celui-ci continue à être la plus grande institution du secteur, c’est en même temps le plus grand acheteur de services des établissements de soins. L’ISS possède aussi des contrats avec un grand nombre d’entreprises privées qui offrent aussi des services de santé, mais pour celles-ci la situation de dépendance est loin d’être généralisée.

Cet élément fait partie de l’environnement des ESE, mais aussi de sa vie quotidienne. Aujourd’hui toutes les ESE ont, dans leur structure administrative, une section dédiée exclusivement à la gestion des contrats avec l‘ISS.

La situation des rapports entre les ESE et l’ISS a fait l’objet de diverses actions, sur l’initiative des autorités du secteur de la santé (Ministère de la Santé, Secrétariat de la Santé à Bogota, institution de contrôle du secteur, etc.), dans la perspective de clarifier les mécanismes de leurs relations et les autres problèmes qui leur sont propres.

Une de clefs du problème serait, d’après l’avis de certains experts, l’excès de réglementation et le changement régulier des processus dans leurs rapports. Pour d’autres, les origines du problème seraient plutôt de nature macro-économique, c’est-à-dire relatives aux ressources financières de l’ISS et à ses problèmes internes. Cette situation a un caractère national et en conséquence se sont développées plusieurs initiatives, lesquelles sont appliquées actuellement. L'analyse en profondeur de cette problématique déborde largement l’objet de notre étude, mais on a pris en compte l’incidence de ce facteur dans notre analyse stratégique des ESE.

On verra dans le paragraphe relatif à la fonction financière, les conséquences que cela peut entraîner pour l’existence même des ESE.

Fonction financière.

Lorsqu’une institution entre dans le domaine de la concurrence, un des éléments fondamentaux est sa capacité à gérer les ressources économiques mises à sa disposition.

Avant la loi 100, la gestion financière des établissements publics de soins se limitait à une gestion de trésorerie des éventuelles liquidités, à la gestion du budget accordé par les administrations de rattachement, donc à l’exécution du budget lui-même.

Dans ces conditions, il y a beaucoup de nouveaux domaines qui doivent être assimilés et incorporés dans le quotidien des ESE et de leurs fonctionnaires. Et justement, c’est là l’une des limitations majeures des toutes nouvelles entreprises, que sont les ESE.

Lorsque nous avons développé les activités de terrain et particulièrement celles qui touchent aux activités de la gestion financière des hôpitaux, on a trouvé certaines défaillances critiques dans les capacités des fonctionnaires, et particulièrement des groupes responsables, chargés de ces misions. Il ne s’agit pas des capacités du responsable du service, il s’agit plutôt de la pertinence du savoir des groupes de travail.

L’étude nous montre que, régulièrement parmi les groupes responsables du domaine économique et financier des ESE, leurs membres ne sont pas assez qualifiés pour la tâche prévue ; soit, ils n’ont pas reçu la formation nécessaire, mais s’en sortent avec un certain succès, puisqu’ils connaissent bien «leur hôpital », soit, ils n’ont pas compris leur rôle, donc ils agissent en fonctionnaire, sans compromis. Mais le pari est plus lourd que l’intuition des individus. C’est un problème structurel mais désormais on dispose de mesures pour rattraper ce retard, via la formation des fonctionnaires.

Cependant, le domaine financier nous montre d’autres problèmes difficiles à résoudre. D’abord les sources d’information, dans la mesure où l’existence des hôpitaux publics ne demandait pas une comptabilité de gestion (situation traditionnelle), l’information disponible aujourd’hui n’est pas suffisante pour la prise de décisions.

Il est nécessaire de se tourner vers les éléments de base et notamment la structure de coûts. L’évidence est claire : aucun des hôpitaux étudiés (on pourrait généraliser à tous les autres y compris une grande partie des hôpitaux privés) ne possède pas une structure de coûts. Cette affirmation est confirmée dans l’enquête de Giedion, à une exception près (l’hôpital Bosa a répondu par l’affirmative), cependant nous avons pu constater sur le terrain que l’hôpital en question n’avait pas non plus de structure de coûts.

D’ailleurs c’est une situation normale, puisque les hôpitaux publics n’avaient pas l’obligation d’en avoir. Il existe maintenant un programme, sur l’initiative du Ministère de la Santé et du Secrétariat de la Santé à Bogota, pour développer la structure des coûts des hôpitaux. ¹⁰⁸

Puisque cet instrument n’existait pas, il a été nécessaire d’en introduire un autre permettant de faire les références des coûts nécessaires dans le secteur : les tarifs SOAT ¹⁰⁹ . En même temps, sont utilisés les tarifs employés depuis des années par l’ISS.

Les tarifs SOAT sont les tarifs établis par les sociétés d’assurances des accidents de la route, lesquels sont devenus LA REFERENCE des tarifs de la sécurité sociale, acceptée par les autorités du SGSSS. On se trouve alors, dans une situation où les ESE n’ont pas de structure de coûts, mais un paramètre pour déterminer les prix de leurs services et produits.

En plus de ce problème, déjà conséquent, les ESE devront faire face à un autre défi, peut être plus important : la facturation des services rendus et vendus.

Auparavant, les hôpitaux publics n’avaient pas besoin de rendre des comptes sur les produits qu’ils mettaient sur le marché, puisque leur fonction était d’exécuter un budget donné. Ils sont, désormais, contraints de vendre des services à plusieurs clients et usagers, il faut donc que les ESE aient un système de facturation des services rendus.

La facturation est devenue un des problèmes majeurs des ESE, puisqu’elles n’avaient pas l’habitude d’y avoir recours. Les techniques et les outils, pour développer cet aspect de leur fonctionnement, continuent à être un défi pour les ESE. Certaines, on le verra dans le chapitre VI, ont choisi la sous-traitance. D’autres, la majorité, ont essayé de le faire seules et sont entrain de relever ce défi. Notre expérience a montré, qu’elles peuvent développer des solutions à partir des Démarches Managèriales Collectives, avec succès.

Dans le paragraphe précédent, on a évoqué les problèmes relatifs aux contrats avec l’ISS. Sur le plan financier, le problème peut être présenté d’une façon assez simple : les ESE (à Santafé de Bogota) ont deux clients très puissants l’ISS et le Secrétariat de la Santé à Bogota. Il suffit que l’un des deux (tous deux entités publiques) ne respectent pas les délais de paiement, et cela devient le problème central, et même selon les résultats de notre enquête, l’unique problème de la gestion financière des ESE.

La situation de transition, dans laquelle se trouve l’ensemble du système de la santé et notamment les ESE (hôpitaux publics en transformation), nous offre un scénario très complexe, dans lequel l’ISS n’est pas capable de déterminer le montant exact de ses dettes envers l’ensemble des IPS (nous rappelons qu’ils sont aussi des ESE) avec lesquels ils ont contracté, et en même temps, presque aucun IPS (public) n’est capable de confirmer le montant des dettes de l’ISS.

Cette situation a fait l’objet de négociations particulières entre l’ISS et l’ensemble des IPS du pays, avec la participation du Gouvernement durant l’année 1998.

La réforme a mis en cause toutes les institutions et elles n’y étaient pas préparées. Dans notre étude, nous avons montré que les ESE n’étaient pas capables de fournir un chiffre à propos des dettes de ses usagers, et même le plus important : l’ISS. Pire encore, le créancier (l’ISS) n’était pas non plus en mesure d’établir le montant de ses créances. En dépit de tout cela, le système fonctionne au jour le jour.

Il est clair qu‘aujourd’hui la fonction financière est un des axes principaux de la gestion des nouveaux gérants. Les problèmes évoqués sont au centre de la réussite, puisque l’hôpital en dépend. Mais, comme on vient de le montrer, la problématique des ESE est loin d’être encadrée par un diagnostic unidimensionnel.

Dans ce domaine, peut-être plus que dans les autres, il va falloir compter sur une certaine travail de créativité des gestionnaires et dirigeants. Ce n’est pas tant un problème de financement qu’un problème de capacité de gestion des ressources mises à disposition. Le système est prêt à allouer des ressources financières nécessaires à condition qu’ils cherchent à atteindre la réussite de leurs objectifs.

Mais la problématique du financement du secteur de la santé, donc l’«Economie de la Santé », ne fait pas l’objet de notre étude.

Les ESE de Santafé de Bogota connaissent une situation financière instable ¹¹⁰ , en même temps, dans la mesure où c’est le cas de tout le système de la santé en Colombie, cette instabilité devient un facteur parmi d’autres. Pour les entreprises privées faisant partie du système général de santé, ce n’est pas une source de risque important, puisqu’ils ne passent plus de contrats avec l’ISS, dès lors que celui-ci prend du retard dans ses paiements.

En plus des différentes fonctions des ESE, il est nécessaire de faire une remarque particulière à propos des systèmes d’information.

Les réponses fournies, dans l’enquête sur l’efficacité économique et de gestion (Giedion 1999), par les hôpitaux à propos de l’existence des systèmes d’information, affirment que 96,15% des établissements ont un système d’information dans la section de facturation et que 88,46% possèdent de tel système dans la section de gestion des salaires, 73% n’ont pas de système d’information des coût.

En dépit des résultats de l’enquête sur l’efficacité des ESE de Santafé de Bogota, notre travail sur le terrain a montré que celles-ci ne possèdent pas de systèmes d’information. Ce qui existe dans différents services, en particulier ceux de la facturation et de la gestion des salaires, ce sont des programmes informatisés sans aucun rapport avec la comptabilité, ni la prise de décisions. Ce sont des systèmes de données isolées et maîtrisées localement par des fonctionnaires qui n’ont pas de rapports avec d’autres unités administratives. Dans la mesure où aucun hôpital n’a de système de coûts, par voie de conséquence ils n’ont pas de système d’information des coûts.

Pour le reste, on peut dire, qu’il n’y a pas de système d’information en rapport avec la prise de décisions et même dans la gestion des données médicales relatives aux patients. Dans ce domaine, l’organisation de l’information, son traitement et son utilisation pour la gestion sont des activités stratégiques à développer.

L’analyse de la situation interne des ESE, dans le souci de présenter une approche globale, va nous permettre de formuler une synthèse de leurs forces et faiblesses, dans le cadre de notre analyse stratégique des établissements de soins.