CHAPITRE IV
L’ANALYSE STRATÉGIQUE D’ENSEMBLE DES ESE.

Les grands défis des ESE dans le contexte du changement et de rénovation du système de santé, peuvent être présentés à partir d’une vision d’ensemble de la situation actuelle des ESE.

Les hôpitaux publics en Colombie, qui sont devenus des ESE à partir de la loi 100, se trouvent dans une situation particulière puisqu’ils sont au milieu d’une conjuncture. C’est une conjoncture de transformation radicale, redondant son environnement est en plein bouleversement. Sa façon de fonctionner au niveau intérieur a changé complètement. Et en plus, ses outils traditionnels de gestion ne sont plus adéquats pour faire face aux nouveaux défis.

D’abord l’existence même des hôpitaux publics a été remise en cause, puisqu’ils n’étaient pas au niveau des exigences de la société et des besoins de la communauté. Cela a conduit, entre autres, à la grande réforme du système de santé (voir chapitre I), c’est le problème de la légitimité des institutions : à quoi servent-elles ? .

La discussion orthodoxe à propos de la performance du public et du privé, a eu ses effets dans le scénario colombien. Mais, le chemin parcouris a été un peu différent de celui des autres pays qui ont essayé des réformes du secteur de la santé. Tout en remettant en cause l’efficacité du système de santé, la loi a donne des nouvelles possibilités aux établissements de soins et a encadré le système de santé dans une autre logique, qui n’est pas celle de la privatisation, mais celle de l’application des outils de la gestion privée aux entités publiques dans le domaine de la santé.

La légitimité des hôpitaux publics a été remise en cause, donc il faut qu’ils réagissent au plus vite. Les démarches de la bureaucratie que présente Crozier, lorsqu’elle développe ses dysfonctionnements, comme sa façon d’exister alors qu’elle est incapable de corriger ses propres erreurs, mais les incorpore pour exister (Crozier, 1965), peut nous servir à comprendre le cas du système de santé en Colombie.

Les changements qui ont eu lieu en Colombie à partir de la Reforme de la Constitution en 1991 (voir annexe No. 1), ont déclenché d’autres possibilités et d’autres changements importants, particulièrement dans le domaine du social. La loi 100 en est la preuve.

Les hôpitaux publics se trouvent dans une situation de grave conflit intérieur, dans la mesure où ils sont en plein changement des paramètres de rapports avec leurs autorités de tutelle, mais aussi parce qu’ils sont contraints de mettre en place de nouvelles règles de fonctionnement interne. De nouvelles valeurs et de nouvelles priorités sont aujourd’hui les références de leur fonctionnement. L’identité de l’hôpital en elle- même est remise en cause.

Les outils traditionnels de gestion, et le fonctionnement à partir d’une dépendance des pouvoirs extérieurs, ne sont plus valables. Il faut absolument se trouver de nouveaux outils de gestion, mais surtout de nouveaux principes de gestion.

Les travaux de Krief (Krief 1997,1999), nous parlent de la crise de management et de la crise stratégique, pour affirmer (pour le cas français), que «la performance du secteur public hospitalier n’est pas sa mort, mais son développement: améliorer la qualité des prestations sans augmenter les dépenses.». On pourrait souscrire à cette affirmation, dans le cas colombien.