6.2 Les contraintes et les outils appliques.

L’échantillon choisi.

Le réseau hospitalier attaché au Secrétariat de la Santé de Santafé de Bogota est constitué de 32 hôpitaux repartis dans les trois niveaux de complexité définis par la loi (voir chapitre II) ¹¹² . Nous avons développé notre travail sur le terrain avec sept de ces établissements, établissements engagés dans une procédure qu’on appellera désormais «démarche manageriale collective» (DMC) :

Hopital Santa Clara	Niveau III
Hôpital Occidente Kennedy.	Niveau III
Hôpital El Carmen.	Niveau II
Hôpital de Suba.	Niveau I
Hôpital Vista Hermosa.	Niveau I
Hôpital San Pablo Fontibón.	Niveau I
Hôpital Pablo VI Bosa.	Niveau I

Néanmoins, nous nous servirons, à titre d’illustration et parfois de comparaison des démarches, de deux autres expériences semblables développées au même moment à Santafé de Bogota et à Medellin, toujours sous les mêmes initiatives et les mêmes démarches.

Deux groupes différents dans deux endroits distincts : le premier dans le « Valle de Aburra », autour de la ville de Medellin et le second à Santafé de Bogota. Dans le groupe de Medellin se sont associés cinq hôpitaux publics de différents niveaux de complexité, tandis que dans celui de Santafé de Bogota, les entreprises associées, neuf, sont toutes des entreprises privées avec des objectifs et des activités plutôt complémentaires et non concurrentielles.

Pour être plus clair dans l’exposé des résultats du terrain, nous utiliserons les dénominations suivantes :

• « Groupe de la recherche": Santafé de Bogota, sept ESE publics,
• « Groupe de référence No. 1 » : Medellin cinq ESE publiques,
• « Groupe de référence No. 2 «  : Santafé de Bogota neuf ESE privées.

L’examen des caractéristiques de ces démarches interentreprises sera fait dans le chapitre VII, lors de la présentation des résultats. Particulièrement, nous aborderons les antécédents et les motivations initiales qui ont conduit à l’expérience analysée.

Donc le « groupe de la recherche » s’est constitué à partir d’initiatives autres que la nôtre. Les initiatives de constitution de ce groupe étaient en cours lorsque nous avons décidé d’entreprendre la recherche sur notre sujet.

L'intégration du groupe des ESE, qui a été analysé lors de notre recherche, est le résultat de plusieurs initiatives, tant du secteur public (le Secrétariat de la Santé à Santafé de Bogota, le Ministère de la Santé, ou bien le Departamento Nacional de Planeacion, que se soit directement, parce qu’ils ont participé au cofinancement du projet ou indirectement, parce qu’ils ont approuvé des programmes de développement des établissements intéressés) que du secteur privé (dans la mesure où il a cofinancé le projet ou bien parce qu’il est à l’origine de l’initiative).

Ces éléments sont présentés dans le « groupe de la recherche », mais aussi dans les deux groupes de référence. A un moment les projets sur la coopération interentreprises sont déroulés simultanément et cela en raison des résultats obtenus lors des premières expériences.

Approche schématique du cadre conceptuel général.

Une approche schématique du cadre conceptuel général, utilisé pour étudier les rapprochements interentreprises et particulièrement les démarches collectives développées par les entreprises analysées, nous permettra de présenter les différents outils déployés tout au long de notre recherche.

L’orientation de la recherche va explorer trois facteurs explicatifs :

• l’identification des variables stratégiques des entreprises étudiées,
• l’étude du fonctionnement des rapprochements interentreprises,
• l’analyse des implications,

ETUDE DES ALLIANCES STRATEGIQUES ET DES DEMARCHES COLLECTIVES

ANALYSE DES IMPLICATIONS DES DMC.

ELEMENTS DE MODELISATION.

Elabore a partir du Paturel 1997b

Pour l’identification des variables stratégiques des entreprises étudiées, nous nous sommes servis de l’approche classique du modèle LCAG ¹¹³ . L’analyse de différentes composantes stratégiques va nous permettre d’identifier les facteurs clés du développement des ESE et en même temps les éléments explicatifs des démarches suivies par les entreprises choisies dans notre étude.

*Source, Strategor, 1997

L’utilisation du modèle des 3E, pour donner une présentation claire des liaisons entretenues entre les composantes et les possibilités de développement des entreprises analysées, nous amène à rechercher des informations en provenance de différentes sources :

• E1 représente les aspirations des dirigeants par rapport à la tâche qui leur a été attribuée,
• E2 est l’ensemble des atouts et handicaps éventuels des entreprises,
• E3 synthétise les menaces et opportunités de l’environnement.

*Source, Paturel, 1997b

L’analyse stratégique doit fournir les éléments pour établir la zone de compatibilité des trois composantes, de telle sorte que l’action stratégique puisse être déterminée dans un sens ou dans un autre. A ce propos Paturel signale : ‘ « Bien évidemment, plus la zone de cohérence A est étroite, plus le nombre de projets pouvant y figurer est limité alors que plus cette zone est large, et plus on peut découvrir des projets concurrents susceptibles de générer des profits. Dans ce dernier cas un choix doit intervenir pour le créateur. » (Paturel 1997b). ’

L’étude des caractéristiques de l’environnement se fait à partir de la différenciation de l’environnement global (c’est-à-dire des éléments sur lesquels l’action de l’entreprise est très limitée, mais néanmoins, qu’elle doit prendre en compte lors de la détermination de ses efforts de veille stratégique) de :

• l’environnement juridique,
• l’environnement économique,
• l’environnement psychosociologique,
• l’environnement technologique,
• l’environnement géographique,
• l’environnement international,
• l’environnement politique.

Les éléments suivants font partie de l’environnement particulier ou spécifique des entreprises étudiées ; ce sont les aspects directement liés au fonctionnement des établissements de soins et sur lesquels ils peuvent exercer une veille stratégique suivie d’une action :

• les clients (et les associations d’usagers),
• les concurrents (et prescripteurs),
• les fournisseurs (et sous-traitants),
• les substituts,
• les entrants potentiels,
• les administrations de rattachement.

Le diagnostic stratégique interne des ESE s’effectue à partir de l’analyse de leurs grandes fonctions organisationnelles :

• Fonction de direction et d’administration,
• Fonction d’organisation et de ressources humaines,
• Fonction technologique et de production,
• Fonction commerciale,
• Fonction financière.

Pour chacune des composantes du modèle de 3 E, nous avons déployé divers éléments de recherche et d’analyse d’information.

Des outils spécifiques déployés.

Une fois la définition du sujet de la recherche effectuée, suite à la démarche signalée précédemment, il a été nécessaire de donner la définition d’une démarche méthodologique particulière. Puisque notre décision portait sur l’analyse des actions en cours et que nous étions dans le domaine de la « recherche-action »(Avenier 1989), une grande partie des outils de la recherche et de l’analyse est donc forcément liée aux exigences de la pratique quotidienne des organisations.

Néanmoins, le recours à d’autres outils a été nécessaire durant toute la période de la recherche.

- Documentation et recherche bibliographique.

Pour rendre intelligible la situation des ESE, et des trois composantes choisies dans notre analyse (entrepreneurs, environnement, entreprises), on a dû faire un tri conséquent des informations existantes sur le sujet dans la documentation existante dans plusieurs domaines, provenant de sources très différentes et caractérisées par des contenus d’une qualité très variable.

En principe pour chacune des ESE analysées, il a été fait une revue détaillée de la documentation ¹¹⁴ existante sur :

• origine et histoire,
• personnalité juridique préalable et actuelle,
• normativité interne particulière,
• caractérisation de leur structure et de leur fonctionnement,
• information à caractère financier et comptable,
• portefeuille des services et des produits,
• projets formalisés,
• plan de développement.

En ce qui concerne l’encadrement théorique des divers aspects de notre réflexion, c’est-à-dire :

• le diagnostic stratégique (modèle LCGA, modèle 3 E),
• l’analyse de la coopération, les rapprochements interentreprises, les alliances stratégiques, les démarches manageriales collectives,
• la modélisation des résultats de la recherche,

Nous avons eu recours aux méthodes traditionnelles de l’analyse bibliographique aiguë des publications périodiques (bibliographie classique, publications dans des revues scientifiques spécialisées, thèses doctorales, communications aux colloques), de même pour l’analyse des résultats de la recherche et des propositions de modélisation.

- Enquêtes et entretiens

Un des outils régulièrement utilisé, lors de notre recherche- action, a été le rapport direct avec les acteurs des faits qui font l’action hospitalière au jour le jour. Néanmoins, cela doit se traduire de façon formelle, nous avons donc choisi l’entretien (interview) ¹¹⁵ avec les acteurs concernés.

Pour cela, nous avons privilégié un des éléments de la recherche qui nous a apporté la majeure partie des données : la « Guia del Premio Calidad en Salud », laquelle est l’instrument de base pour évaluer les entreprises du secteur de la santé, qui postulent au Prix de la Qualité.

Dans le tableau No. 3.5, on présente cette grille. Cet instrument est utilisé pour que les entreprises fassent une auto-évaluation de leur situation, mais aussi lorsqu’elles abordent les démarches sur la qualité ou les initiatives de management stratégique.

Les entretiens ont toujours été menés d’une façon semi-directive. Au début, les fonctionnaires, qu’il s’agisse de dirigeants ou de fonctionnaires opérationnels, ont été invités à exprimer leur vision personnelle de la situation de l’hôpital, à partir de cela les différentes questions sont dirigées vers des objectifs spécifiques, selon les responsabilités de la personne concernée.

Dans tous les cas, les réponses et les différentes annotations des fonctionnaires ont fait l’objet de comptes rendus de la part du chercheur, à l’aide de formulaires élaborés sur la base de la structure du guide d’évaluation du Prix Qualité. Lors de l’entretien, le chercheur fournit des formulaires vides, avec des espaces suffisants pour enregistrer les impressions et les réponses des fonctionnaires. Dans certains cas, les entretiens ont été réalisés par deux personnes, le chercheur et une assistante.

Pendant notre travail sur le terrain, une enquête a été menée dans le but d’analyser l’efficacité économique et de gestion des hôpitaux publics de Santafé de Bogota (Giedion et al. 1999). Nous nous sommes servis des résultats de cette enquête, puisqu’elle comprenait les mêmes hôpitaux que ceux de notre étude, et parce que certaines des réponses nous ont permis de vérifier et d’élargir celles obtenues lors de notre démarche. Cela a constitué un élément de plus pour la triangulation méthodologique, que nous avons appliquée.

Groupes d’analyse.

Un autre outil méthodologique utilisé est constitué par trois groupes d’analyse qui ont été activés à plusieurs reprises durant notre recherche. Ils ont été formés suivant les besoins de la recherche ou du développement de l’étude. Il s’agit des :

• universitaires et autres chercheurs,
• dirigeants des hôpitaux et du secteur de la santé,
• consultants et praticiens,

Lors du diagnostic stratégique des ESE, c’est-à-dire l’analyse de leur environnement et leur analyse interne, nous avons eu recours à l’opinion et aux arguments des experts réunis dans ces groupes d’analyse. Ils ont été particulièrement enrichissants lorsqu’il s’agissait d’évaluer et de hiérarchiser le poids relatif des différents facteurs de l’environnement des ESE et la problématique du secteur de la santé en Colombie.

Dans la mesure où nous avons fait partie des consultants intervenant dans les hôpitaux étudiés, il y a toujours eu la possibilité de profiter des opinions et des arguments d’un groupe d’analyse permanent constitué pour les conseillers de chaque hôpital.

Groupes de travail et de suivi.

Chacun des hôpitaux de notre étude a constitué un projet de gestion particulière. Un des éléments premier de ces projets était la formation de groupes de travail chargés du développement desdits projets. Ces groupes ont été organisés soit au niveau de la direction, soit au niveau opérationnel, soit dans les deux niveaux.

A ce stade du travail, les outils de gestion utilisés ont été ceux de l’implémentation de la qualité, donc les grilles d’analyse causes - effets, l’analyse de Pareto, les diagrammes de processus et de standardisation, etc.

Ces groupes de travail ont intégré l’autonomie accordée dans chaque établissement, et, en général, ils ont créé leurs propres instruments et outils de travail, en même temps qu’ils ont établi leurs propres règles de fonctionnement.

Une représentation du travail effectué dans chacun des ESE de notre étude, de l’analyse stratégique jusqu’à l’élaboration des plans opérationnels, peut être celle présentée dans le tableau No. 6.4  ¹¹⁶ :