7.3 L’expérience des DMC ¹²¹ .

Les activités.

Les premières activités menées se résument à des rencontres entre dirigeants d’ESE, entre fonctionnaires de l’administration de la Santé à Santafé de Bogota, entre responsables des Fondations concernées et enfin entre responsables du CGH.

Les entretiens et rencontres préalables pour mettre au point cette démarche collective ont pris quatre a six mois. L’expérience de ces rencontres a montré qu’il n’est pas évident que tous les dirigeants des hôpitaux soient d’accord pour participer à ce type d’expériences et qu' il faut s’investir d’une façon soutenue pour parvenir à un accord initial des responsables des ESE.

Une fois les hôpitaux, engagés dans la démarche collective, identifiés ont été établis les chronogrammes des activités :

• un chronogramme commun à toutes les ESE,
• un chronogramme particulier pour chaque ESE.

Dans les différents chronogrammes, tous les éléments de la programmation des activités ont été signalés à l’aide d’un des outils de l’élaboration des Plans d’Action. Il faut souligner que dans ce programme, il existe deux constantes :

• la participation permanente des différents acteurs concernés dans chacune des activités,
• l’utilisation quotidienne d’outils faisant partie du contenu du programme (par exemple les sept outils de la qualité).

Pour ces chronogrammes, qu’ils soient communs ou particuliers à chaque ESE, le tableau des « 5W1H » ¹²² a été utilisé, ses caractéristiques principales étant :

• définir et établir la nature de chaque activité à réaliser,
• identifier le responsable de l’exécution de l’activité,
• définir la façon dont elles doivent s’accomplir en indiquant les ressources nécessaires à leur réalisation,
• déterminer les dates auxquelles devront avoir lieu les activités,
• identifier clairement le ou les lieux dans lesquelles elles devront se tenir,
• exprimer les raisons pour lesquelles l’activité doit être accomplie, donc identifier les objectifs particuliers de chaque action (base de leur évaluation).

Au début de la démarche managèriale, on trouve la programmation de la formation des fonctionnaires et dirigeants. Cela correspond parfaitement aux résultats des diagnostics menés dans les établissements : le profil des fonctionnaires montre une grande faiblesse par rapport à la maîtrise des outils de gestion.

Les sujets choisis pour les séances de motivation et d’incitation, au développement des actions de la démarche collective, ont porté sur :

• le processus d’ouverture économique du pays et la réforme du système de la santé, par conséquent leurs exigences dans le domaine de la gestion : efficacité, productivité, qualité et concurrence,
• le système de certification de la qualité en santé,
• le management stratégique et ses outils,
• l’encadrement juridique des changements dans le secteur de la santé.

Ces sujets ont été choisis par rapport aux attentes des dirigeants des ESE, qui ont été questionnés lors des premières démarches du programme.

Par la suite, la programmation de la formation a été l’objet de plusieurs discussions, dans la mesure où aucune programmation thématique ne pouvait satisfaire tous les acteurs engagés. La programmation finale exprime d’une certaine façon les différents intérêts, ainsi que les différents degrés de développement des ESE du programme.

Des ateliers de formation ont été organisés pour les gérants et les fonctionnaires, avec les caractéristiques suivantes :

• les sujets :
• • le management stratégique et la formulation des « Plates-Formes Stratégiques » au sein des ESE,
  • la Qualité Totale ¹²³ et ses outils,
  • l’élaboration des « Plans Opérationnels »,
  • la formulation des « Projets ».

• la durée et la régularité des ateliers : la durée de chaque atelier dépend du sujet traité, en général ce sont des séances d’un à trois jours, qui ont lieu, à peu près, tous les 45 jours.
• Les participants : entre trois et dix fonctionnaires par ESE, selon la taille de celles-ci, mais aussi selon le degré de leur développement ou encore selon le sujet de l’atelier ou même les restrictions propres à la logistique particulière de la séance (par exemple, un espace trop étroit, des horaires fixes). Dans les ateliers participent les gérants, les directeurs administratifs, scientifiques, les responsables fonctionnels et les fonctionnaires opérationnels (la participation est déterminée par le sujet de l’atelier et le rôle du fonctionnaire invité à participer).
• La méthode : régulièrement la formation implique au moins deux éléments : des conférences de sensibilisation au sujet et des ateliers spécifiques à la problématique soulignée lors des diagnostics élaborés préalablement. Dans tous les cas, il y a eu un support documentaire écrit et, ou visuel. La méthode profite des situations concrètes auxquelles sont régulièrement confrontés les participants.

L’autre partie importante du programme des Démarches Collectives, c’est le suivi des ESE engagées dans l’initiative, celle-ci comprenant également une formation en ateliers et sur le terrain.

Pour cette formation, le schéma précédant reste valable, à quelques précisions près :

• des sujets plus précis et relatifs à la problématique de chaque ESE,
• la participation d’un nombre plus réduit de fonctionnaires, puisque assistent seulement ceux directement impliqués,
• plus de flexibilité pour déployer les éléments de la méthodologie et les outils de travail,

Pour le suivi des avancements des ESE dans leurs projets particuliers, c’est le consultant du CGH, qui doit encadrer les démarches. Les activités ont souvent été encadrées à l’avance par le programme global de la démarche collective.

Un élément majeur de la méthodologie est défini à partir des besoins et des restrictions, sur le terrain, de chaque ESE, en tendant toujours vers les objectifs de la démarche collective.

La formation des équipes de travail au sein de chaque ESE a été un obstacle important au démarrage du processus. Régulièrement, dans chaque hôpital ont été formés au moins deux types de groupes de travail : un groupe pour les activités à caractère stratégique et un autre (ou plusieurs selon les cas) pour le développement des activités des plans opérationnels ou des plans d’actions.

Dans les groupes à caractère stratégique, on retrouve, en général, les membres de la direction des ESE, c’est-à-dire :

• le gérant,
• le directeur scientifique,
• le directeur administratif,
• les responsables fonctionnels,
• le staff de la direction (planification, juridique, informatique),
• un représentant de la communauté,

Dans les faits, ces groupes sont composés de huit à treize personnes. Comme il a été souligné, un des problèmes initial du processus a été l’instabilité de la formation de ceux-ci.

Quant à la formation des équipes chargées de l’élaboration et du développement des plans opérationnels et des plans d’action, la démarche a toujours été attachée aux objectifs du plan stratégique de l’ESE, au moins dans le sens formel. Chaque ESE a du faire face à ses propres problèmes dans ce domaine, car toutes ont une problématique particulière, déterminée par des facteurs différents, donc il a été pratiquement impossible d’appliquer une seule et même stratégie.

La formation des groupes de travail dans le domaine opérationnel a suivi des règles générales :

• en font partie ceux qui ont un rapport direct avec la problématique à résoudre,
• le groupe existe pendant une période limitée et se consacre aux tâches qui lui ont été attribuées,
• dans tous les cas, ses activités doivent faire l’objet d’un suivi par l’un des membres du groupe des activités stratégiques,
• toutes ses activités doivent être formalisées, de préférence par des rapports écrits.

Ce cadre opérationnel étant entendu, il nous reste à mentionner certains aspects de l’exécution des Démarches Managèriales Collectives.

L’exécution du programme a suivi une cadence de travail régulière, marquée par les responsabilités de chacun des acteurs et par la programmation des activités de ceux-ci. Néanmoins, le constat sur le terrain est variable et l’application du programme suppose une certaine flexibilité.

Les activités ont été programmées de telle sorte que les rencontres entre les partenaires des ESE aient lieu, tout d’abord, fréquemment, puis après la formation initiale des fonctionnaires, de manière plus espacée ; mais toujours avec comme objectif les échanges d’expériences.

Dans la pratique, des réunions ont été organisées :

• entre partenaires tous les mois, puis trimestriellement et finalement pour des rencontres d’évaluation,
• dans le programme de formation avec une cadence d’un atelier chaque mois et demi,
• pour les rencontres entre le consultant et les ESE, au moins chaque mois,
• au sein de chaque ESE, selon les tâches de chaque groupe de travail, des sessions chaque semaine ou touts le quinze jours.

La formalisation des résultats de ces réunions, à partir des comptes-rendus ou des mémoires, a toujours été encouragée, dans le but d’aboutir à un outil de travail important, mais pas toujours comprise.

Les infrastructures et la logistique propres à chaque partenaire du programme ont été mises à disposition lors de toutes les activités développées, qu’il s’agisse des lieux de réunions de rencontres entre partenaires, de la réalisation des ateliers de formation ou bien des échanges entre fonctionnaires de différentes ESE. Ceux-ci ont travaillé dans des conditions difficiles mais toujours dans un esprit de partage malgré le manque de ressources.

Les difficultés.

Lors de l’exécution des démarches collectives, certaines difficultés ont été constatées, lesquelles doivent être clairement identifiées pour de futures applications de manœuvres stratégiques semblables. Parmi ces difficultés nous signalerons les suivantes :

Les difficultés initiales pour la participation au programme ont été liées plus à la méconnaissance des possibilités de manœuvres stratégiques et particulièrement de démarches collectives qu’à d’autres facteurs tels que la confiance entre partenaires. En général, les gérants des ESE ne considèrent pas les autres comme concurrents, sauf dans le cas où il y a une méfiance claire, dirigée vers une personne en particulier et non vers l’ESE qu’elle dirige ¹²⁴ .

Une fois les démarches collectives mises en route, le problème le plus fréquent pour les dirigeants des ESE (gérant et membres de l’équipe de direction) était de bien différencier les lignes d’activités essentielles à accomplir, c’est-à-dire :

• la planification stratégique,
• le management stratégique,
• le système de garantie de la qualité,
• le système de contrôle de gestion.

Cela pourrait être expliqué partiellement par le profil des dirigeants des ESE, engagés dans les démarches collectives de notre étude. Parmi ceux-ci, certains avaient déjà abordé des éléments de la gestion, dans le cadre de leurs études. Malgré cela, le constat est que, très souvent, ils avaient une connaissance générale de la planification stratégique, mais qu’ils ne maîtrisaient pas les techniques leur permettant de mettre en place les manœuvres stratégiques.

A cette caractéristique, encore faut-il ajouter que depuis quelques années dans le domaine de la gestion publique en Colombie, le sujet de l’efficacité et de la modernisation de la gestion est récurrent. Déjà dans la Constitution de 1991, on trouve l’obligation pour toutes les administrations de mettre en place un « Sistema de Control Interno » (système de contrôle de gestion), de même, la loi 100 demande aux établissements de soins de créer un « Sistema de Garantia de la Calidad » (système de garantie de la qualité), et d’autres dispositions légales font appel à plusieurs reprises à l’obligation des responsables de moderniser la gestion de leurs institutions.

La confusion dans ce domaine était grande, d’autant plus que les dirigeants n’avaient pas le profil de gestionnaires. Malgré cela, les ateliers de formation suivis par les dirigeants leur ont permis d’établir une hiérarchisation de leurs problèmes et, à partir de cela, de saisir les rapports particuliers au sein des ESE entre les différentes démarches de qualité, de contrôle de gestion, de planification stratégique.

La formation des équipes de direction stratégique -EDS-. Une des activités initiales, dans les procédures des démarches collectives, a été la création d’équipes de direction au sein de chaque ESE. Cela a demandé beaucoup d’efforts, parce que cette habitude de travail n’existait pas. Au début, ces groupes ont été très instables puisque ses membres changeaient souvent (encore une réaction induite par la nouveauté). Et cette situation a eu une grande incidence dans le déroulement des activités, puisque ces EDS étaient chargées du déploiement et du suivi des démarches collectives au sein des ESE. Ces dernières ont surmonté cette difficulté dans des délais plus ou moins longs.

Concernant les activités au sein de chaque établissement, donc les conséquences des démarches collectives, il y a eu des problèmes similaires dans la formation des équipes de travail. Aux problèmes signalés dans le paragraphe précédent, il faut ajouter :

• des profils inadéquats des fonctionnaires pour accomplir les tâches des plans opérationnels,
• des charges de travail disproportionnées selon les fonctionnaires choisis et en conséquence des réactions de rejet des responsabilités,
• des difficultés à maîtriser les horaires de travail pour développer de nouvelles activités en dehors des fonctions quotidiennes des fonctionnaires.

Du côté des consultants, on a pu constater un certain malaise face à certaines activités des démarches collectives. Par exemple des difficultés à traiter des problèmes communs à de multiples établissements, des problèmes de programmation et de contrôle des activités intégrant des fonctionnaires de degrés de responsabilité divers et appartenant à des établissements différents. Cela a été mis en évidence au cours des activités de formation et notamment dans les ateliers.

Les difficultés rencontrées lors du suivi des consultants ont été liées à des problèmes de disponibilité de certains fonctionnaires. C’est l’expression même des faiblesses de la gestion des ressources humaines, puisque dans les groupes de travail, les responsabilités des différents participants étaient clairement établies, cependant à plusieurs reprises les réunions furent ajournées parce que les participants n’étaient pas présents, sans que cela entraîne de réelles de sanctions.

Les rencontres entre les partenaires engagés dans les démarches collectives ont développé une dynamique particulière d’échanges des expériences sur des aspects très spécifiques liés aux besoins d’une des ESE en particulier. La démarche a généralement bien fonctionné, néanmoins un aspect doit être souligné, c’est celui des agendas très chargés des responsables fonctionnels et particulièrement des gérants, avec comme conséquence la superposition de diverses initiatives ayant des objectifs similaires (par exemple, pendant six mois tous les gérants des ESE de Bogota ont participé à un programme académique universitaire pour améliorer leurs capacités de gestion, sous l’initiative et le financement du Secretaria de Salud ; donc la disponibilité de ces fonctionnaires s’est fut réduite considérablement durant cette période).