L’expérience de l’étude sur les Démarches Managèriales Collectives nous a permis de dégager un grand nombre de conclusions, parmi lesquelles les résultats obtenus par les ESE engagées dans la procédure, par les institutions ayant eu l’initiative de promouvoir le programme et participant à son financement, par les consultants et leur cabinet et bien entendu par la recherche elle même.
Pour l’ensemble des partenaires dans les DMC 125 .
Les principaux éléments qui ont été soulignés par les différents acteurs dans le processus sont :
Pour les ESE et leurs dirigeantes.
Pour les ESE les principaux résultats de l’expérience vécue lors des Démarches Managèriales Collectives –DMC-, sont liées à l’amélioration de leurs performances et la remise en cause générale de leurs méthodes traditionnelles de gestion.
L’analyse stratégique de leur situation a permis l’identification de l’ensemble des problèmes à gérer, mais encore plus importante, à montre la nécessité de les hiérarchiser dans la perspective de concentrer les efforts et orienter l’action. Cela est à la base des « Plates-formes stratégiques » et des « Plans opérationnels », adoptés dans chaque ESE 128 .
La prise de conscience de l’importance de différencier le court et le long terme pour mener à terme les projets de l’hôpital, donc, la découverte de la dimension du Management Stratégique et de ses outils.
L’organisation de l’action à l’intérieur de chaque ESE dans la perspective de se munir d’un système d’information qui puisse être utilisé comme support des décisions, notamment en ce qui concerne le contrôle de gestion, la gestion des ressources humaines et l’information financière.
La mise en relief, dans tous les cas, le l’importance stratégique de la valorisation du potentiel humain comme condition indispensable pour la réussite du changement dans les hôpitaux.
Dans le terrain opérationnel, la prise de conscience de l’importance et de l’utilité de mesurer les résultats de l’action. A partir de l’établissement des plans opérationnels dans certains services, des outils de mesure de l’efficacité des actions planifies ont été introduits 129 .
Le redimensionnement de la valeur et des possibilités des ESE, comme institutions du secteur public, à partir de la reformulation de la vision sur leur rôle dans le système de sécurité sociale en santé à la recherche d’une nouvelle légitimité.
L’opportunité de participer à une formation spécialisée pour leurs fonctionnaires, liée aux démarches opérationnelles immédiates.
L’effet d’imitation a l’intérieur des ESE, particulièrement a partir de la notion d’apprentissage collectif.
Pour les Fundations.
Etant donnes les objectifs particuliers de ces organisations et leurs intérêts dans ces démarches, il est à souligner :
En dépit de tous les éléments déjà signalés, ont pourrait dire que leur participation a contribué fortement à la légitimité des démarches de gestion moderne dans les établissements publics ; ‘ « Les outils de la gestion privée peuvent être assumés dans les ESE avec succès, puisque l’expérience vient de le montrer ». ’
Pour la SDS.
A la tête des administrations de rattachement (de tutelle), se trouve, dans notre étude, le Secretaria de Salud de Santafe de Bogota.-SDS- C’est fondamentalement à cette entité qu’incombe la responsabilité de la réussite de la loi 100 dans la capitale du pays. Pour elle les apprentissages et les résultats des DMC, signifient d’énormes possibilités nouvelles pour faire avancer d’avantage le processus de reforme par exemple;.
Pour les conseillers.
De la même façon que pour les autres acteurs des DMC, le cabinet de conseil (le CGH) et leurs conseillers (des professionnels de différentes disciplines telles que : la gestion, l’ingénierie, l’économie, la médecine, etc.), sont parvenus à des résultats et des apprentissages du processus vécu.
Particulièrement l’apprentissage sur le terrain des réactions des partenaires, face à des techniques et des outils qu’ils ne connaissaient pas.
La mise en route des processus de coordination des activités à une complexité importante, étant donné les grades très divers des partenaires, en particulier des fonctionnaires concernés,
L’apprentissage de techniques nouvelles, particulièrement celle du déploiement des politiques de gestion (Akao 1991) dans les ESE, puisque cela a été complètement nouveau dans le secteur.
La réflexion interne à propos de la pertinence de leur organisation pour faire face au défi que leur impose la reforme du secteur 132 .
Pour la recherche.
Dès que nous avons choisi le sujet de la recherche, les attentes d’apprentissage portaient sur plusieurs domaines :
Pour ce qui est de l’encadrement théorique de notre démarche plusieurs éléments ont été constatées:
Les critères principalement utilisés dans la littérature pour définir la coopération (Douge Barriol 1997), sont tous présents dans les démarches collectives analysées et pour tous les participants 133 . Il s’agit de :
Si une ‘ « Démarche Stratégique Collective consiste à développer un processus au cours duquel plusieurs entreprises parviennent à formaliser leur stratégie » (Douge Barrol 1997) ’, selon l’expérience testée dans plusieurs démarches collectives en France, on peut affirmer que cela a été le cas dans les démarches de notre étude. Les entreprises engagées dans la procédure, ont toutes abouti au moins à la formulation de leur stratégie générale. Dans tous les cas elles ont formulé aussi des plans opérationnels, grâce à la démarche collective développée.
L’initiative des acteurs extérieurs aux ESE, tels que les « Fundaciones » et même le SDS, ont motivé largement l’engagement des ESE dans le programme. L’expérience a montré l’existence d’autres sources de financement pour développer des initiatives de gestion à l’intérieur des ESE, particulièrement en partenariat avec d’autres établissements de soins.
Le rôle institutionnel du SDS a montré largement des faiblesses au niveau de la coordination des efforts développés dans le même sens et parfois dépendant des différentes entités. La situation a été évoquée lors de la présentation de l’analyse stratégique de l’environnement : en même temps, les ESE de Santafe de Bogota ont été engagées à développer différents programmes qui etaient très proches par leurs objectifs : optimisation des processus (Veeduria de la ville), mise en place du Système de Contrôle de Gestion (obligatoire à toutes les entités publiques), mise en place du Système de Garantie de la Qualité (obligatoire dans toutes les ESE), participation des gérants des ESE à un programme universitaire spécial en gestion (SDS).
En ce qui concerne les fonctionnaires participants aux activités développées durant les Démarches Collectives, le constat a été que dans tous les cas, le groupe de direction (Devaux 1985) a participé régulièrement aux activités qui lui ont été adressées 134 . Par contre pour les activités organisées à l’intention des autres fonctionnaires, le fonctionnement n’a pas été toujours aussi régulier que souhaite.
Parmi les objectifs visés par les rapprochements inter-entreprises et recensés dans la littérature, nous avons vérifié l’existence des suivantes :
La présence de ces objectifs dans la démarche des différents dirigeants des ESE s’exprime de plusieurs façons dans chaque cas et selon la situation particulière de l’établissement l’un ou l’autre élément prend plus d’importance que les autres.
En ce qui concerne l’exécution sur le terrain des Démarches Collectives, il nous semble important de signaler que pour tous les participants la limitation la plus marquée du programme a été sa limitation temporelle. Tous les dirigeants auraient privilégié une procédure de plus longue durée. Certains parmi eux envisagent la continuation des démarches collectives, soit avec leurs partenaires initiaux, soit avec d’autres partenaires. L’idée de base est que maintenant ils connaissent les possibilités de la démarche et pourront s’en servir.
Les éléments signalés dans ce paragraphe trouvent comme source principale les documents d’évaluation collective et individuelle des acteurs, ainsi que nos propres notes en tant que participant a ces séances d’évaluation. Ont lira les détails de l’évaluation collective faite lors de la finalisation du programme, dans le compte rendu des séances, ainsi que dans les auto évaluations présentes par chaque ESE participant à l’expérience et bien sur dans le rapport final du CGH.
Rencontres entre fonctionnaires des ESE pour voir sur le terrain la façon dont leur partenaire gère certains types d’activités, par exemple l’organisation du service d’urgences ou bien le processus de facturation. Notamment de visites de présentation et des échanges entre des fonctionnaires des hôpitaux du Groupe de Terrain avec ce de Groupe de Référence a Medellin, ont été organisés particulièrement dans les hôpitaux de Girardota et de Sabaneta.
Comme il a été signalé, chaque ESE a eu accès a des conseillers autres que les responsables de la formation, pour l’exécution de leurs Plans Opérationnels. Dans certains cas elles ont profité jusqu’à quatre experts dans de domaines différents, par exemple : la facturation, la gestion des ressources humaines, mais aussi pour la formalisation des protocoles d’attention en infirmerie et pour l’organisation du service de laboratoire d’analyses. Cela a été le cas des hôpitaux de Vista Hermosa, El Carmen, Suba.
Dans tout les cas les ESE ont formalisé leur « Plate-forme Stratégique » et leur «Plans Opérationnels », dans des documents écrits, en accord avec un des objectifs du programme et sous l’orientation des conseilleurs attaches a chaque ESE.
Bien qu’il y ait des exemples dans toutes les ESE, nous évoquerons ici seulement celui des gains de productivité dans le service charge des accouchements dans l’hôpital de Vista Hermosa et les gains d’efficacité en facturation dans l’hôpital El Carmen.
Les « Fundaciones » engagées dans ce programme ont parmi leurs objectifs, la contribution au développement des établissements de soin. Voir l’Annexe No. 20.
Entretiens avec le responsable de la Fundacion Corona des programmes dans le secteur de la santé, et discussions lors de l’évaluation collective du programme.
Au cours de l’année 1998, le CGH a suivi un processus intérieur de réflexion organisationnelle, qui a conduit à un changement de la structure de l’organisation et à une redéfinition des fonctions des différents départements. Voir « Rapport d’Activités de la Direction du CGH au Conseil d’Administration, 1999 ».
C’est le même constat pour les deux groupes de référence (Medellin et Bogota) signale plus haut.
Comme il a été signalé, il faut se rappeler certains troubles dans la programmation des activités, dus aux charges de travail de ses fonctionnaires.