1. Un dépistage difficile

La première cause d'altération du schéma précédemment défini réside dans les réticences du corps médical à informer l'autorité publique des maladies contagieuses affectant sa clientèle. Malgré les précautions visant à préserver la confidentialité de la notification 2063 , la déclaration est en effet ressentie par beaucoup de praticiens comme une atteinte au secret professionnel 2064 . A cela, il faut ajouter une certaine indifférence des médecins pour les données de la statistique et leur fléchissement face aux pressions de leur clientèle 2065 . Le médecin n'est d'ailleurs pas toujours fautif : il arrive que, pour certaines affections, que la population se passe de son concours. " Vous ne vous doutez pas, explique le médecin cantonal de la circonscription d'Allevard, que le médecin n'est pas appelé pour une rougeole, les habitants se figurent que cette infection est normale " 2066 .

En butte à ces divers obstacles, la déclaration apparaît comme une pratique peu suivie 2067 et le département de l'Isère n'y fait pas exception.

Le sous-préfet de Saint-Marcellin avoue ainsi n'avoir reçu, pour le quatrième trimestre de l'année 1900, que quatre déclarations, provenant toutes du même médecin et datées du même jour. " Cette simple remarque, commente-t-il, suffit à indiquer combien les praticiens se préoccupent peu des instructions qu'ils ont reçues " 2068 . Le discours produit par les autorités administratives ne change guère avec l'application de la loi du 15 février 1902. L'inspecteur départemental évoque régulièrement l'insuffisance du nombre de déclarations, mais il observe néanmoins des progrès à partir de la mise en place du service de désinfection 2069 . A Vienne et à Grenoble, les commentaires ne sont pas différents. En 1912, seulement la moitié des médecins viennois ont adressé des notifications de maladies contagieuses au bureau d'hygiène 2070 . A Grenoble, le directeur du bureau d'hygiène constate régulièrement que bien peu de médecins se conforment à l'obligation législative et que les cas signalés restent bien en deçà de la réalité 2071 . " Il y a mieux, explique-t-il en 1896, des médecins-inspecteurs du bureau d'hygiène ne font pas de déclarations " 2072 . Et s'il concède en 1903 " une tendance plus marquée vers la déclaration dans les moeurs médicales " 2073 , le directeur du service sanitaire grenoblois se garde bien de tout triomphalisme et continue de déplorer l'insuffisance des notifications 2074 . Son discours se modifie toutefois sensiblement à la veille de la première mondiale : les médecins ne sont plus vilipendés pour leur négligence mais appréciés pour leur diligence 2075 .

Si les réticences des médecins à déclarer les maladies contagieuses sont aussi fortes que les responsables sanitaires le suggèrent, on peut s'interroger sur les conséquences d'une telle attitude sur l'action prophylactique, et notamment sur la désinfection. Lion Murard et Patrick Zylberman ont ainsi retracé l'évolution parallèle des déclarations et des désinfections à Paris entre 1893 et 1925 2076 . La figure est nette : les secondes sont environ trois fois supérieures aux premières et l'écart entre les deux courbes ne se rétrécit qu'à la veille de la première guerre mondiale. Ainsi, la relative faiblesse des notifications ne nuirait que modérément à la désinfection. La même démarche réalisée pour Grenoble, la seule ville pour laquelle nous disposons de données sur une durée suffisamment longue, donne un résultat plutôt déconcertant.

Graphique n° 16 : Evolution du nombre de déclarations et de désinfections à Grenoble (1890-1914)
Graphique n° 16 : Evolution du nombre de déclarations et de désinfections à Grenoble (1890-1914)

Sources : AMG, 390 W 5-21 : Annuaires du bureau d'hygiène de Grenoble pour les années 1890 à 1908 ; AMG, 5 I 3/3 : Mémoire sur le climat et la salubrité de la ville de Grenoble, par le docteur Fernand Berlioz, sans date (vraisemblablement 1912 ou 1913) ; AMG, 390 W 462-465 : Registres des désinfections, 1890-1914.

Dans la plupart des cas, le tracé des deux courbes apparaît conforme au schéma parisien puisque le nombre de désinfections opérées est supérieur à celui des déclarations reçues par le bureau d'hygiène. Le service dispose, en effet, d'autres moyens lui permettant de connaître et de localiser les maladies contagieuses, et ainsi de procéder à des mesures de désinfection 2077 . La police, l'administration hospitalière, les directeurs d'écoles ou les instituteurs l'avertissent plus ou moins régulièrement des cas de maladies contagieuses parvenus à leur connaissance 2078 . Le rôle de la population n'est pas non plus à négliger. Les familles du malade ou le voisinage 2079 réclament volontiers, et dans des proportions importantes, que la désinfection soit pratiquée : il en est ainsi de 48,4 % des opérations effectuées en 1893 2080 . Si ces différentes sources d'informations peuvent s'avérer efficaces, elles connaissent aussi quelques limites. Elles dépendent ainsi de la diligence et de la disponibilité de leurs auteurs. Pendant les vacances scolaires, par exemple, les instituteurs ne peuvent plus informer le bureau d'hygiène des affections contagieuses frappant leurs élèves. Il faut également compter avec les erreurs de diagnostic : le directeur du service d'hygiène en fait l'expérience en 1902 lorsqu'une directrice d'école lui fournit des renseignements erronés. Aussi, croit-il bon d'engager les responsables d'établissements scolaires " à ne parler qu'à bon escient " 2081 . Plus généralement, ces différentes sources d'informations ne sauraient pallier les réticences du corps médical, de sorte que beaucoup de cas de maladies contagieuses restent ignorés 2082 .

Plus étonnants dans le graphique sont les cas où le nombre des déclarations dépasse, toujours largement, celui des désinfections. On peut bien sûr invoquer le manque de fiabilité des données. Ainsi, la comparaison de la statistique des désinfections consignée dans les annuaires du bureau d'hygiène avec celle que nous avons établie à partir des registres de désinfection 2083 met en évidence quelques divergences, parfois importantes 2084 . Nul doute que la production des états de déclaration souffrent du même défaut. Toutefois, sans nier son importance, celui-ci ne saurait expliquer la supériorité numérique des notifications. Il est en revanche plus opportun de s'interroger sur ce que comptabilise la statistique des déclarations. Représente-t-elle uniquement les notifications émanant le corps médical ou intègre-t-elle également celles provenant des autres sources d'informations évoquées plus haut ? La seconde alternative vaut certainement pour les quatre premières années de fonctionnement du bureau d'hygiène. En effet, les médecins ne sont astreints à la déclaration qu'avec la loi de 1892, appliquée à Grenoble à partir du mois de mars 1894 2085 . S'ils sont quelques-uns, avant cette date, à avertir le bureau d'hygiène des cas de maladies contagieuses qu'ils constatent, ils restent peu nombreux 2086 . La même observation vaut également pour l'année 1894 : il serait en effet naïf de relier la brusque affluence des notifications à la mise en oeuvre locale de la législation. Les 592 déclarations concernent à 80 % la rougeole, affection qui n'appartient pas à l'arsenal des " maladies épidémiques dont la divulgation n'engage pas le secret professionnel " 2087 . On peut douter, dans ces conditions, que le corps médical grenoblois ait aussi massivement signalé cette maladie au bureau d'hygiène.

Il est plus difficile de déterminer si, à partir de 1895, la statistique des déclarations se recentre uniquement sur la pratique médicale. Les rares commentaires que le directeur du bureau d'hygiène émet à propos des chiffres tendraient en ce sens. Pourtant, en 1899, il fait remarquer que " sur les 79 déclarations, 44 ont été faites par l'hôpital " 2088 , semblant par là indiquer qu'il comptabilise d'autres sources d'informations 2089 . En revanche, il semble que, pour les années ultérieures, la statistique n'enregistre plus que les déclarations émanant des médecins. Dans son rapport pour les exercices 1901 et 1902, le directeur du bureau d'hygiène explique que les notifications médicales sont insuffisantes pour juger de la morbidité grenobloise et met en parallèle, à titre d'exemple, le nombre des déclarations reçues et celui des désinfections opérées. Il en est de même pour les rapports des années 1905 à 1908, qui présentent les notifications adressées par les médecins civils et militaires 2090 .

Si cette mise au point méthodologique était nécessaire pour appréhender les conséquences des réticences médicales à signaler les cas de maladies contagieuses sur la désinfection, elle n'explique toujours pas pourquoi le nombre des déclarations dépasse parfois celui des désinfections. La réponse est à rechercher du côté de la maladie elle-même. La série de graphiques ci-dessous montre qu'il existe plusieurs comportements dépendant de la nature de l'affection.

Graphiques n° 17-22 : Evolution du nombre de déclarations et de désinfections pour quelques maladies contagieuses à Grenoble (1890-1914)
Graphiques n° 17-22 : Evolution du nombre de déclarations et de désinfections pour quelques maladies contagieuses à Grenoble (1890-1914) n° 17 : Rougeole
n° 18 : Scarlatine
n° 18 : Scarlatine
n° 19 : Diphtérie
n° 19 : Diphtérie
n° 20 : Fièvre thyphoïde
n° 20 : Fièvre thyphoïde
n° 21 : Variole
n° 21 : Variole
n° 22 : Tuberculose
n° 22 : Tuberculose Si nous n'avons pas fait figurer les décès dans les autres graphiques, c'est parce que leur nombre était presque toujours inférieur à celui des déclarations ou des désinfections. Il en va autrement de la tuberculose.

Sources : AMG, 390 W 5-21 : Annuaires du bureau d'hygiène de Grenoble pour les années 1890 à 1908 ; AMG, 5 I 3/3 : Mémoire sur le climat et la salubrité de la ville de Grenoble, par le docteur Fernand Berlioz, sans date (vraisemblablement 1912 ou 1913) ; AMG, 390 W 462-465 : Registres de désinfection, 1890-1914.

Toutes les maladies contagieuses ne sont pas égales devant la déclaration et la désinfection. Ainsi, ce sont les cas de rougeole qui sont signalés en plus grand nombre au bureau d'hygiène, y compris par les médecins. On doit notamment à cette affection les pics de déclarations de 1890 et 1894 : la rougeole représente alors 85 % et 80,1 % de l'ensemble des notifications. Si son importance diminue lors des reflux épidémiques de la décennie 1900, son poids demeure néanmoins significatif : en moyenne 43,2 % entre 1905 et 1912. Il ne faut toutefois pas conclure que d'une part, le bureau d'hygiène soit averti de tous les cas qui se produisent dans la ville et d'autre part, que chaque épidémie provoque un afflux de déclarations. Celle de 1897, par exemple, ne voit qu'un seul cas enregistré au service d'hygiène quand son directeur estime à 3 000 ou 4 000 le nombre de malades 2092 . Mais c'est surtout le grand décalage entre les déclarations et les désinfections qui est intéressant : la désinfection apparaît en effet comme une technique très peu usitée pour la rougeole. L'explication réside dans le mode de transmission de la maladie : la période de contagion se situe surtout dans les deux ou trois jours qui précèdent l'éruption, donc le moment du diagnostic ; passé ce délai, le germe perd de sa virulence et s'éteint. Aussi, à moins d'un dépistage extrêmement précoce, la désinfection s'avère inutile 2093 . C'est essentiellement pour cette raison que l'Académie de médecine n'avait pas jugé bon, en 1893, d'inscrire la rougeole sur la liste des maladies à déclaration obligatoire 2094 . Bien que les directeurs du bureau d'hygiène de Grenoble ne s'expriment jamais à ce sujet, nul doute qu'ils partagent cette opinion, à l'image des autorités sanitaires du département de l'Isère 2095 . Le graphique en serait ici le reflet.

La rougeole n'est pas la seule maladie pour laquelle on observe un décalage entre des déclarations nombreuses et des désinfections restreintes. On peut notamment citer les oreillons dont la notification n'est pas obligatoire : en 1906, 120 cas - soit 34,7 % de l'ensemble des déclarations - sont signalés au bureau d'hygiène, mais une seule désinfection est effectuée. La scarlatine entrerait également dans ce schéma de fonctionnement à partir de 1907 : le nombre de déclarations et de désinfections, qui étaient jusqu'alors très proches, s'écartent sensiblement et divergeraient dans l'immédiate avant-guerre. Il est très difficile d'expliquer ce phénomène car l'utilité de la désinfection pour la scarlatine ne paraît pas débattue au sein des instances sanitaires nationales. Le directeur du bureau d'hygiène se montre lui-même très prudent : constatant que, pour l'année 1901, la scarlatine est la seule maladie contagieuse à accuser un nombre supérieur de déclarations, il émet l'hypothèse que la désinfection a été refusée par les familles 2096 . Toutefois, l'écart ne porte que sur quatre cas et il serait imprudent de conclure au développement d'une telle attitude. A Paris, en tout cas, la scarlatine ne fait pas partie de ces maladies pour lesquelles Lion Murard et Patrick Zylberman notent une démobilisation prophylactique de la part de la population 2097 .

La diphtérie, la variole, et dans une moindre mesure la fièvre typhoïde, obéissent à une autre logique. Pour ces trois maladies particulièrement redoutées, le nombre de cas déclarés et le nombre de désinfections opérées demeurent dans l'ensemble très proches. Deux interprétations peuvent être alors avancées. La première est tout à l'honneur du bureau d'hygiène puisque le service prêterait une attention toute particulière à ce que chaque cas connu soit suivi d'une désinfection. Son directeur le dit clairement et à plusieurs reprises pour la diphtérie 2098 , responsable, rappelons-le, de la moitié des décès contagieux en jusqu'en 1895 2099 . Quant à la variole, le soin particulier qui lui est accordé dans le casier sanitaire des immeubles témoigne également de la surveillance dont la maladie est l'objet. Une pochette spéciale est en effet annexée à chaque fiche de maison pour laquelle un cas a été signalé 2100 ; elle contient plusieurs sortes de renseignements, tels que le nom du médecin qui a fait la déclaration, le sort réservé au malade (décès ou évacuation à l'hôpital) ainsi que toutes les mesures prophylactiques mises en oeuvre (description des opérations de désinfection, indication de la population vaccinée ou à vacciner). C'est la seule maladie pour laquelle autant de précautions formelles sont prises.

La seconde interprétation pointe davantage les faiblesses du dispositif prophylactique que ses qualités. Les graphiques tendent en effet à montrer que, pour ces affections, les désinfections restent dans l'ensemble dépendantes des déclarations du corps médical puisqu'elles leur sont rarement supérieures. Pareille hypothèse ne vaut bien sûr qu'à condition de considérer que les notifications proviennent uniquement ou dans d'écrasantes proportions des médecins. Nous avons déjà fait part de nos incertitudes sur ce point. Toutefois, on comprendrait ainsi mieux les lamentations récurrentes du directeur du bureau d'hygiène quant aux réticences du corps médical.

Il est en revanche une maladie, la tuberculose, qui s'affranchit complètement des déclarations des médecins. Celles-ci sont en effet inexistantes entre 1890 et 1900 et restent très faibles par la suite 2101 . En revanche, les désinfections les dépassent nettement et cela, quelle que soit la période considérée. Ce décalage explique en bonne partie pourquoi, dans la figure du mouvement général des déclarations et des désinfections, les secondes sont souvent supérieures aux premières. Entre 1892 et 1914, la tuberculose représente, au pire, 30,7 % de l'ensemble des désinfections, au mieux, 44,8 %. Ici, les renseignements que se procure le bureau d'hygiène auprès de ses autres sources d'informations pallient indiscutablement l'inexistence ou l'insignifiance des déclarations médicales. Rappelons d'ailleurs que les médecins ne sont nullement tenus de notifier les cas de tuberculose, la maladie restant entachée de considérations sociales ou morales.

Comme pour les autres affections, la désinfection est loin de concerner l'ensemble des malades. La représentation de l'évolution de la mortalité s'avère ici particulièrement parlante : les décès sont en effet presque systématiquement supérieurs aux désinfections et les écarts sont très importants certaines années. Ainsi, tous les cas de tuberculose seraient loin d'être dépistés ou alors il existerait de fortes oppositions de la part des familles. Nous reviendrons sur ce point dans la partie suivante, mais il faut déjà noter que la désinfection n'est pas seulement effectuée après la mort du malade, mais aussi après son transport à l'hôpital. Or, la morbidité est incontestablement supérieure à la mortalité.

Dresser le bilan du premier volet de la prophylaxie des maladies contagieuses s'avère délicat tant nos sources sont incertaines. Les responsables sanitaires déplorent volontiers l'insuffisance des déclarations provenant du corps médical, et nul doute que leur discours recouvre une certaine part de réalité. A partir de là, nous avons surtout cherché, à partir de la situation grenobloise, à déterminer les conséquences des réticences des médecins sur les opérations de désinfection. Celles-ci sont variables suivant les maladies. Elles semblent relativement mineures pour la rougeole et la tuberculose. La première est en effet la plus signalée au bureau d'hygiène mais la désinfection est peu pratiquée. Quant à la tuberculose, le défaut de déclaration n'empêche pas que la désinfection soit effectuée dans de nombreux cas. En revanche, pour la diphtérie, la fièvre typhoïde et la variole, la fréquence de la désinfection semble dépendre de celle des notifications.

Nos sources ne nous ont pas permis d'élargir nos analyses à l'ensemble du département mais on peut s'étonner du faible nombre de désinfections effectuées. En 1910, 51 opérations ont été pratiquées dans l'arrondissement de La Tour-du-Pin 2102 , qui compte plus de 116 000 habitants. De même, en 1912, le département affiche 603 désinfections 2103 ; par comparaison, la ville de Grenoble en recense 638 pour une population presque six fois moins nombreuse. L'une des explications avancées par les responsables départementaux est justement la faible quantité de cas de maladies contagieuses parvenue à leur connaissance.

Notes
2063.

La déclaration indique le nom et l'adresse du malade mais la nature de l'affection est mentionnée par un numéro. En outre, l'administration réceptrice de la notification est astreinte au respect du secret médical. RTOSP, Tome IV, pp. 93-101 : Circulaire ministérielle du 5 juin 1903 relative à la déclaration des maladies contagieuses ; Olivier FAURE, Les Français et leur médecine..., op. cit., p. 254 ; Lion MURARD, Patrick ZYLBERMAN, L'hygiène dans la République..., op. cit., p. 315.

2064.

Olivier FAURE, La médicalisation de la société..., op cit, p. 640.

2065.

Ibid, p. 640 et Les Français et leur médecine..., op. cit., p. 254-255.

2066.

ADI, PER 56-107 : CG/IDAHP pour l'année 1908.

2067.

Lion MURARD, Patrick ZYLBERMAN, L'hygiène dans la République..., op. cit., pp. 302-304 et Olivier FAURE, La médicalisation de la société..., op. cit., p. 651.

2068.

ADI, 116 M 4 : Service d'hygiène dans les arrondissements. Arrondissement de Saint-Marcellin, Compte-rendu pour le quatrième trimestre de l'année 1900.

2069.

ADI, PER 56-101, 56-103, 56-105 et 56-111 : CG/IDAHP pour les années 1905, 1906, 1907 et 1910. Le nombre de déclaration passe de 559 en 1905 à 826 en 1910, il atteint 959 en 1912.

2070.

ACV, 16 K 3/2 : Rapport sur le fonctionnement du bureau d'hygiène de Vienne pour l'année 1912.

2071.

AMG, 390 W 5-13 : Annuaires du bureau d'hygiène de Grenoble pour les années 1862-1890 à 1899.

2072.

AMG, 5 I 5 : Lettre du directeur du bureau d'hygiène au maire de Grenoble, 28 septembre 1896.

2073.

AMG, 390 W 16 : Rapport sur le fonctionnement du bureau d'hygiène de Grenoble pour l'année 1903.

2074.

AMG, 390 W 18 : Rapport sur le fonctionnement du bureau d'hygiène de Grenoble pour l'année 1905.

2075.

AMG, 5 I 3/3 : Rapport sur le fonctionnement du bureau d'hygiène de Grenoble pour l'année 1912.

2076.

Lion MURARD, Patrick ZYLBERMAN, L'hygiène dans la République..., op. cit., p. 402 et 404.

2077.

AMG, 390 W 15 : Rapport sur le fonctionnement du bureau d'hygiène de Grenoble pour les années 1901-1902.

2078.

AMG, 390 W 6 : Annuaire du bureau d'hygiène de Grenoble pour les années 1891 et 1892 ; AMG, 5 I 5 : Lettre du maire de Grenoble au préfet de l'Isère, 25 novembre 1891.

2079.

Par exemple, en 1901, les habitants d'un immeuble situé au centre de la ville demandent que l'appartement occupé par un tuberculeux soit désinfecté. AMG, 5 I 5/1 : Pétition des habitants du n°3 rue Bayard au maire de Grenoble, 12 avril 1901.

2080.

AMG, 390 W 7 : Annuaire du bureau d'hygiène de Grenoble pour l'année 1893.

2081.

AMG, 1 R 7/1 : Lettre du directeur du bureau d'hygiène au maire de Grenoble, 11 décembre 1902.

2082.

AMG, 390 W 6 : Annuaire du bureau d'hygiène de Grenoble pour les années 1891-1892.

2083.

AMG, 390 W 5-21 : Annuaires du bureau d'hygiène de Grenoble pour les années 1862-1890 à 1908 et AMG, 390 W 462-465 : Registres des désinfections, 1890-1914. L'évolution des désinfections représentée dans le graphique a été établie à partir de ces registres, essentiellement parce qu'ils apportent des renseignements supplémentaires aux statistiques relevées dans les annuaires du bureau d'hygiène.

2084.

En particulier en 1893. L'annuaire du bureau d'hygiène fait état de 378 désinfections alors que nous n'en avons compté que 258. Toutefois, les données ne diffèrent vraiment que pour 6 années sur 19.

2085.

AMG, 390 W 8 : Annuaire du bureau d'hygiène de Grenoble pour l'année 1894.

2086.

AMG, 390 W 6 : Annuaire du bureau d'hygiène de Grenoble pour les années 1891 et 1892.

2087.

Pour reprendre les termes de l'article 15 de la loi du 30 novembre 1892. AMG, 5 I 5 : Arrêté ministériel relatif à la déclaration des maladies épidémiques, 23 novembre 1893.

2088.

AMG, 390 W 13 : Annuaire du bureau d'hygiène de Grenoble pour l'année 1899.

2089.

Encore que dans ce cas, les déclarations peuvent autant émaner de l'administration hospitalière que des médecins exerçant dans l'établissement.

2090.

AMG, 390 W 15, 18 à 21 : Rapports sur le fonctionnement du bureau d'hygiène de Grenoble pour les années 1901-1902 et 1905 à 1908.

2091.

Si nous n'avons pas fait figurer les décès dans les autres graphiques, c'est parce que leur nombre était presque toujours inférieur à celui des déclarations ou des désinfections. Il en va autrement de la tuberculose.

2092.

AMG, 390 W 11 : Annuaire du bureau d'hygiène de Grenoble pour l'année 1897.

2093.

Académie de médecine, " Discussion sur les maladies épidémiques entraînant la déclaration obligatoire", Séance du 17 octobre 1893, Bulletin de l'Académie de médecine, Tome 30, 1893, p. 389.

2094.

Ibid.

2095.

CDH-CS : Commissions sanitaires de La Mure et de La Tour-du-Pin, séances du 12 avril 1910 et 10 janvier 1911.

2096.

AMG, 390 W 15 : Rapport sur le fonctionnement du bureau d'hygiène de Grenoble pour les années 1901-1902.

2097.

Ces maladies sont la rougeole et la tuberculose. Lion MURARD, Patrick ZYLBERMAN, L'hygiène dans la République..., op. cit., pp. 409-411.

2098.

AMG, 390 W 6 et 7 : Annuaires du bureau d'hygiène pour les années 1891-1892 et 1893.

2099.

Cf. supra, chapitre IV, p. 450.

2100.

En particulier, AMG, 390 W 156 : Immeuble n°4 place Sainte-Claire, 1914.

2101.

Il en va de même à Lyon, même si la déclaration de la tuberculose par les médecins semble être plus précoce. Dominique DESSERTINE, Olivier FAURE, op. cit., pp. 17-18.

2102.

CDH-CS : Commissions sanitaires de La Tour-du-Pin et de Bourgoin, séances du 10 janvier 1911 et 21 décembre 1910.

2103.

ADI, PER 56-115 : CG/IDAHP pour l'année 1912.