CONCLUSION GENERALE

‘" Les lois relatives à la protection de la santé publique sont encore loin de produire leur plein effet. Dans nombre de départements les services de désinfection sont insuffisants. Dans nombre de villes, les bureaux d'hygiène sont débiles. Pour nombre de maires, l'hygiène publique est un vain mot, une absurde invention de l'administration centrale et tracassière, et ils croient avoir satisfait à la loi dès qu'ils ont pris ou se sont fait imposer d'office, par le préfet, un règlement sanitaire municipal qu'ils se garderont bien de jamais appliquer. Le Gouvernement est désarmé, et c'est trop souvent l'inertie dans la décentralisation " ²³⁹⁹ . ’

C'est en ces termes que le directeur de l'Assistance et de l'Hygiène publiques au ministère de l'Intérieur dresse, en 1912, le bilan des applications de la loi du 15 février 1902 dans les départements et les communes. Il est vrai que, vus " d'en haut ", les résultats ne sont pas particulièrement réjouissants. Si, à la veille de la première guerre mondiale, la presque totalité des départements et des communes ont mis en place les services d'hygiène imposés par le législateur, leur organisation et leur fonctionnement laissent souvent à désirer. L'inspection générale des services administratifs déplore ainsi la " rareté excessive " des réunions tenues par les conseils d'hygiène, le défaut d'assiduité de leurs membres ou encore leur manque d'initiative ²⁴⁰⁰ . Elle regrette également le nombre insuffisant de services d'inspection installés par les conseils généraux - 21 en 1908 - et déplore que " certains n'aient même pas d'installation matérielle à la préfecture et ne disposent ni d'un cabinet pour y recevoir ou pour y travailler, ni même d'un personnel ou même d'un simple employé pour les aider dans leurs travaux quelconques " ²⁴⁰¹ . L'insuffisance est également une caractéristique des services départementaux de désinfection, tant dans leur organisation que dans leur fonctionnement jugé " médiocre ou plus que médiocre ", quand le service n'est pas " une pure façade " ²⁴⁰² .

L'organisation sanitaire municipale n'est pas mieux appréciée. Dans " un trop grand nombre " de localités, explique l'inspection générale, le bureau d'hygiène " est inférieur à sa tâche " ²⁴⁰³ . Et de poursuivre : " Il y a en effet des villes où, pour marquer quelque déférence aux objurgations de l'Administration supérieure, le maire a nommé un directeur, avec le désir de le voir se manifester le moins possible, et s'est efforcé, sous prétexte d'économie, de paralyser ses initiatives. Il y en a d'autres où l'on s'est refusé à donner satisfaction, non à des propositions somptuaires, comme en font parfois des directeurs qui voient grand, et qui, peu familiarisés avec les nécessités budgétaires, ne savent pas restreindre leurs demandes, mais à des propositions raisonnables et justifiées. Il y a enfin des directeurs dont le zèle est limité ". Les jugements portés sur l'organisation des services de désinfection ne sont guère plus optimistes. Si 11 % d'entre eux sont qualifiés de " bons " et 30 % d'" assez bons ", il en reste 45 % de " médiocres " et 9 % de " très médiocres " ²⁴⁰⁴ .

Quant à l'application des mesures de prophylaxie et d'assainissement, elle ne dépareille pas dans ce tableau. La vaccination souffre des mauvaises conditions d'établissement des listes et de convocation des assujettis, du manque de coopération entre les mairies et la préfecture ainsi que de l'absence de contrôle des commissions départementales ²⁴⁰⁵ . Les déclarations des maladies se font de manière irrégulière et l'application des règlements sanitaires " est à peu près nulle " ²⁴⁰⁶ . Enfin, les enquêtes de mortalité donnent souvent lieu " à une vague littérature sanitaire d'une excessive banalité " et se concluent par de " vagues promesses " de la part des municipalités ²⁴⁰⁷ .

A lire les rapports de l'inspection générale, on est relativement convaincu, sinon de l'échec de la loi sanitaire, du moins de nombreux, et certainement de réels, dysfonctionnements dans son application. De fait, une dizaine d'années après sa promulgation, certains s'emploient déjà à " sauver la loi sur la santé et l'hygiène publiques " ²⁴⁰⁸ . Les projets qu'ils établissent n'apparaissent pas vraiment comme très originaux, au vu des intentions initiales du législateur. Ils consistent essentiellement à réaffirmer le contrôle de l'Etat sur la santé publique, par la création d'un corps de fonctionnaires spécialisés et indépendants des influences locales ²⁴⁰⁹ .

C'est que les responsables de la " mauvaise " ou de la non-application de la législation sont tout désignés : il s'agit en effet des collectivités locales et particulièrement des maires, les principaux metteurs en oeuvre de la loi. Comme le note l'inspecteur des services d'hygiène de la Seine-Inférieure, " le législateur (...) avait en vue le maire tel qu'il devrait être et avait fait abstraction du maire tel qu'il était " ²⁴¹⁰ . Pareilles considérations nous ramènent finalement à notre problématique initiale, les rapports qu'entretiennent les autorités locales avec l'hygiène, et c'est sur ce point que voudrions conclure.

Dans le département de l'Isère, les pouvoirs publics sont loin d'apparaître comme totalement indifférents aux questions sanitaires. Les initiatives qu'ils mènent dès la fin des années 1870 témoignent au contraire de leurs préoccupations. Le département commence d'abord par reprendre en main le service de la vaccination : il reconstitue, sous son égide, le réseau de vaccinateurs et participe à la création d'un institut producteur de vaccin. Puis, il acquiert une étuve à désinfection et organise les conditions de son utilisation. Au niveau municipal, la ville de Grenoble se distingue par une série d'initiatives tournées dans trois directions : l'hygiène de l'enfance, l'hygiène alimentaire et la prophylaxie des maladies contagieuses. En 1889, elle rassemble certains de ses services sanitaires au sein d'un nouvel organisme spécialement chargé des questions d'hygiène et de santé publiques : le bureau d'hygiène. Si toutes ces initiatives ne sont pas couronnées de succès, telle la désinfection départementale qui semble tomber rapidement dans l'oubli, ou si elles se limitent, au niveau municipal, à la grande ville, il n'en demeure pas moins que l'hygiène apparaît comme un champ de plus en plus investi par les pouvoirs locaux. En ce sens, les collectivités territoriales ont bien participé à la modernisation du système de protection sanitaire, que les promoteurs de la loi du 15 février 1902 entendaient réaliser.

La manière dont les différents services ont été organisés est particulièrement révélatrice des conceptions des autorités locales en matière de gestion sanitaire. Celles-ci restent largement tributaires des modes de gestion définis au cours de la première moitié du XIXe siècle et, notamment, de celui de la délégation. L'action sanitaire départementale s'appuie ainsi sur les conseils d'hygiène, sur un réseau de médecins chargés de la vaccination, de la médecine gratuite et de la protection du premier âge tandis que la désinfection mobilise le service vicinal. En dehors de ces institutions, il n'existe pas véritablement de structures spécifiques de gestion : l'hygiène est certes présente dans les bureaux de la préfecture, mais elle n'apparaît pas vraiment comme un secteur d'intervention autonomisé.

La même logique préside à l'organisation sanitaire de la ville de Grenoble dans les années 1880. La gestion de l'hygiène repose sur des médecins employés pour des tâches particulières (vaccination, inspection médicale de l'enfance) et mobilise des institutions plus ou moins périphériques, dont l'hygiène n'est pas la vocation première. Le laboratoire d'analyses alimentaires est ainsi installé à l'école professionnelle et ce sont les professeurs de cet établissement qui le font fonctionner. L'hôpital s'occupe de la désinfection tandis que la Société de médecine de l'Isère tient la statistique des décès. De ce point de vue, la création du bureau d'hygiène introduit un réel changement dans la gestion du sanitaire. On assiste en effet à l'autonomisation, au sein de l'administration municipale, d'un service spécialement chargé des questions d'hygiène et de santé publiques, ayant vocation à élaborer et à mettre en oeuvre des politiques sanitaires. Pour autant, la rupture avec les anciennes formes d'intervention n'est pas totale, comme en témoigne la situation du personnel médical. Faiblement indemnisés, étrangers à toute perspective d'avancement, exerçant de surcroît d'autres fonctions, les médecins du bureau d'hygiène restent confinés dans cet espace de médecine publique, à mi-chemin entre la pratique libérale et la fonctionnarisation.

Expliquer le succès de ce mode de gestion de l'hygiène n'est pas évident. Disons qu'il apparaît comme une pratique acceptable pour le corps médical, aspirant à jouer un rôle social mais rejetant toute idée de fonctionnarisation, et une pratique économique pour les pouvoirs publics. Les considérations financières sont en effet très présentes dans les discussions des assemblées délibérantes et l'analyse des budgets est particulièrement éclairante à cet égard. La création de nouveaux services se traduit en effet systématiquement par de nouvelles dépenses mais, à chaque fois, il s'agit de petites sommes, quasiment négligeables au regard des budgets globaux. Plus largement, il semble que l'hygiène ne soit pas encore tout à fait perçue par les pouvoirs publics comme un secteur d'intervention à part entière, même si la création du bureau d'hygiène de Grenoble marque une avancée sur ce plan. Or, c'est ce type d'apprentissage que les autorités locales doivent effectuer avec la loi du 15 février 1902.

La législation élargit en effet les possibilités de l'action publique vis-à-vis de la sphère privée, mais ce faisant, elle impose aux pouvoirs locaux de nouvelles obligations et responsabilités. Maires et préfets doivent ainsi veiller à l'application de toute une série de mesures relatives à la prophylaxie des maladies contagieuses et à l'assainissement du milieu. Leur première tâche est d'organiser les institutions sanitaires prévues par le législateur et dans l'Isère, cela implique de repenser l'organisation et les modes de gestion existants. Ce processus ne s'est pas fait sans difficultés. Les autorités iséroises n'ont pas toujours très bien accepté la nouvelle vision du sanitaire portée par le pouvoir central - plus interventionniste, bureaucratique et professionnalisée -, lui opposant leur propre logique de gestion de la santé publique.

La réforme de l'organisation sanitaire départementale traduit bien les réticences locales à changer de système d'intervention. Le conseil général accepte de mettre en place le service d'inspection suggéré par la législation, mais il écarte toute idée de création d'emplois spécialisés et le confie à l'inspecteur des enfants assistés. Il ne choisit pas non plus de rémunérer les activités d'expertise des membres du conseil d'hygiène, marquant en cela sa préférence pour une hygiène consultative exercée sur le mode bénévole. Enfin, les réticences départementales à s'impliquer dans la gestion de la désinfection et le service minimum établi s'inscrivent également dans la logique d'une hygiène déléguée et non professionnalisée.

Les municipalités viennoise et allevardine adoptent le même genre d'attitude. Pour elles, l'hygiène est conçue comme une activité honorifique, ou du moins, secondaire. Leurs propositions initiales relatives à la rémunération des directeurs de leur bureau d'hygiène traduisent très bien cette conception : la première propose une indemnité de 800 francs, la seconde refuse d'abord toute idée de rétribution puis se prononce en faveur d'une indemnité de 100 francs, avant de la relever à 250 francs. La situation est quelque peu différente à Grenoble, en raison du plus fort enracinement de l'hygiène dans les tâches du gouvernement municipal et de l'intervention de l'inspection générale dans la réorganisation du bureau d'hygiène. La ville apparaît à la fois tributaire de ses modes de gestion tout en montrant sa capacité d'adaptation. Elle ne donne pas ainsi suite aux propositions de l'inspecteur général et le traitement qu'elle propose pour le directeur du bureau d'hygiène est encore loin de celui fortement suggéré par la Direction de l'Assistance et de l'hygiène publiques. Toutefois, elle engage par la suite, et de sa propre initiative, son service dans une importante réforme du personnel, démontrant ainsi sa capacité de réflexion sur la manière de gérer l'hygiène. La ville se montre par ailleurs très soucieuse de ses prérogatives sanitaires et entend garder un certain contrôle sur des compétences que le législateur avait transférées au département et à l'Etat.

L'application institutionnelle de la loi du 15 février 1902 fut donc un processus long et difficile, qui a entraîné de nombreuses interventions du pouvoir central et s'est soldé par de nombreux compromis. Cependant, la loi a été également profitable au dispositif sanitaire local : elle a entraîné d'importantes évolutions dans son organisation, mais aussi dans son fonctionnement.

Au niveau départemental, la loi a contribué à donner un regain d'activité aux conseils d'hygiène, que l'on perçoit à travers la fréquence de leurs réunions et l'élargissement de la nature de leurs interventions. On ne sait, en revanche, à qui attribuer ces changements : entre les membres des conseils d'hygiène, les sous-préfectures ou l'inspection départementale, il est difficile de faire le partage. Il n'est pas douteux, en tout cas, de penser que l'inspection, par la centralisation des affaires qu'elle opère et aussi par sa réelle immersion dans les questions d'hygiène, ait joué un rôle important. La loi du 15 février 1902 a également été bénéfique au bureau d'hygiène de Grenoble : elle lui a permis d'étendre ses activités et de s'affirmer face aux autres services municipaux comme un acteur incontournable, sinon comme l'unique acteur, de l'hygiène urbaine. Dans ce processus, la personnalité des deux directeurs du service s'est avéré déterminante. Les deux personnages n'ont eu, en effet, de cesse de renforcer leur service, notamment par l'absorption d'autres institutions ou compétences sanitaires. Ils ont également représenté une importante force de proposition pour améliorer les conditions d'hygiène de la ville et de ses habitants. En ce sens, ils apparaissent bien comme des " médiateurs ", position que Gilles Pollet et Bruno Dumons avaient suggérée dans leur étude sur les directeurs du bureau d'hygiène de Lyon ²⁴¹¹ .

Les institutions sanitaires n'agissent pas de manière isolée. Pour appliquer les mesures de prophylaxie et d'assainissement définies par la législation, elles doivent composer constamment avec les élus, les médecins et la population. Les élus, ce sont essentiellement les maires, et pas seulement ceux des communes concernées par l'organisation d'un bureau d'hygiène, et l'exercice de leurs nouvelles responsabilités sanitaires est plutôt sévèrement jugé. En fait, il nous apparaît davantage placé sous le signe de l'ambivalence. Il ne semble pas douteux que certains maires négligent l'application de la réglementation sanitaire et, plus largement, considèrent l'hygiène comme une matière secondaire. La peur de l'électeur, argument souvent avancé pour expliquer l'inaction, n'est certainement pas à négliger et la question mériterait d'être approfondie à travers une étude de la vie municipale des campagnes iséroises et des programmes électoraux. Pour autant, les maires du département savent très bien utiliser les institutions hygiénistes pour leur capacité d'expertise ainsi que dans une optique de gestion des conflits. De plus, ils montrent également leur capacité à mener des politiques sanitaires, comme en témoignent les nombreux projets d'adduction d'eau examinés par le Comité consultatif d'hygiène publique.

Les médecins se situent également dans une relation ambivalente à l'hygiène. La Troisième République est en effet l'occasion d'une relation plus serrée entre le corps médical et les instances locales et les médecins participent massivement aux institutions de médecine publique. Cette participation n'est pas seulement motivée par la volonté de participer à l'éducation sanitaire de la population et à oeuvrer en faveur de la prévention. D'autres considérations, telles que la recherche d'un revenu complémentaire, d'une clientèle ou d'une notabilité, entrent également, sinon davantage, en ligne de compte. De là peut-être une indifférence, voire une hostilité, au principe de la déclaration des maladies transmissibles, qui heurte la pratique libérale à laquelle les médecins sont particulièrement attachés. En fait, les médecins font aussi l'apprentissage d'une politique de prévention interventionniste, qu'ils doivent concilier avec leurs intérêts.

Les populations du département sont peut-être les oubliées de notre recherche et leurs attitudes n'ont pas été faciles à approcher. Elles apparaissent la plupart du temps à travers des statistiques, parfois suspectes et souvent peu parlantes. Pour autant, on repère également un comportement ambivalent de la population. En matière de prophylaxie des maladies, notre travail ne peut que confirmer les conclusions d'Olivier Faure : la population sélectionne plus qu'elle ne refuse en bloc et elle est davantage demandeuse de soins que de prévention ²⁴¹² . Mais la population apparaît aussi loin d'être indifférente aux conditions de salubrité. En témoignent les nombreuse plaintes reçues par les municipalités, et pas seulement celle de Grenoble. Si ces plaintes révèlent autant d'infractions potentielles, elles montrent également la capacité des habitants à saisir les institutions d'hygiène pour régler une situation, voire des conflits, entre voisins, entre propriétaires et locataires. Elles montrent aussi souvent une claire perception de ce qui est permis ou non dans les comportements sanitaires.

Finalement, l'application locale de la loi du 15 février 1902 apparaît dépendante des différentes configurations formées par ces acteurs que sont les institutions sanitaires, les médecins, les élus et la population. On aurait aimé mieux en saisir les formes et approfondir le cas des petites villes et des villages. Ce travail pourrait être entrepris ultérieurement : on connaît maintenant mieux, à travers les politiques de l'eau mais aussi à travers les interventions des conseils d'hygiène, les noms des communes qui ont clairement manifesté, à un titre ou à un autre, une préoccupation hygiéniste ou un refus de préoccupation. Il reste à voir si les archives permettent une telle étude. Celle-ci pourrait également déborder le cadre chronologique retenu. La guerre semble en effet avoir eu un impact fondamental dans la prise en charge des problèmes de santé par la collectivité et il reste à savoir si elle s'est traduite par une plus forte immixtion de l'hygiène dans les administrations municipales.

En attendant, l'hygiène des années 1870-1914 est loin d'être caractérisée par un total immobilisme. C'est le temps de la construction d'une politique républicaine de prévention sanitaire, c'est aussi le temps de l'apprentissage par le pouvoir central, les collectivités locales, les médecins et la population d'une hygiène beaucoup plus interventionniste dans sa gestion quotidienne. Ce processus a souvent été générateur de conflits et d'incompréhensions entre les différents acteurs. Mais il a été aussi générateur de réflexions sur la manière de gérer l'hygiène, dont nous sommes aujourd'hui redevables. Là est peut-être finalement l'essentiel.