E. Questionnaire de severite de l’acouphene

(Expériences 1, 2, 4, 6, 8, 10 et 11)

• Quelle est la date d’apparition de votre acouphène ?
• Dans quelle oreille s’est-il manifesté ?
• S’est-il toujours manifesté dans cette oreille ?
• Avez-vous d’autres symptômes liés à l’acouphène ? Si oui, lesquels ?
• Intensité de l'acouphène :
• Fréquence de l'acouphène :

Questionnaire de SEVERITE DE L’ACOUPHENE

Répondre aux questions par oui ou par non.

• Vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous concentrer à cause de votre acouphène ?
• Etes-vous presque constamment conscient de la présence de votre acouphène ?
• Votre acouphène vous gêne-t-il dans des activités physiques telles que vous habiller ou faire votre jardin ?
• Votre acouphène vous gêne-t-il pour vous endormir ?
• Pourriez-vous dire que généralement votre acouphène ne vous dérange pas ?
• Vous arrive-t-il de passer quelques heures sans prendre garde à votre acouphène ?
• Votre acouphène est-il bruyant ?
• Vous arrive-t-il d’en avoir assez de votre acouphène ?
• Vous arrive-t-il souvent de passer un jour ou plus sans votre acouphène ?
• Oubliez-vous souvent votre acouphène quand vous êtes occupé(e) ?
• Votre acouphène est-il présent au moins une partie de chaque jour ?
• Votre acouphène vous empêche-t-il de vous relaxer ?
• Bien que votre acouphène soit très agaçant, pourriez-vous dire qu’il ne vous abat pas ?
• Parlez-vous souvent aux autres des problèmes que votre acouphène occasionne ?
• Est-il habituel que votre acouphène vous gêne quand vous essayez de lire ou de regarder la télévision ?
• Pourriez-vous dire que la vie serait plus agréable si vous n’aviez pas d’acouphène ?

Merci d’avoir bien voulu répondre à ces questions.