4.11) L’impact des demandes contradictoires : le Secteur des Urgences.

Le quatrième secteur analysé est celui des Urgences. Ce secteur, à la différence de ceux que nous avons vus jusqu’à présent, ne joue pas un rôle stratégique dans la gestion interne du risque. Néanmoins, ce secteur établit une liaison centrale entre l’institution et la communauté, ce qui explique un rôle important quant à la gestion des risques qui proviennent de l’extérieur de l’organisation.

Dans le Secteur des Urgences travaillent 30 infirmières auxiliaires et 5 diplômés, 24 heures sur 24. Chacun des 4 services quotidiens se compose de 5 auxiliaires et une infirmière diplômée pour couvrir les cabinets de consultation, les soins intermédiaires et le box. C’est la moitié du personnel nécessaire. Le secteur compte 8 lits, mais le nombre nécessaire pour remplir les besoins quotidiens est de 40.

Dans le service des urgences il y a aussi un important décalage entre le travail réel des infirmières et ce qui est stipulé dans la description de leurs tâches. La charge d’infirmières auxiliaires du secteur des urgences comprend le travail d’infirmière, l’administration des injectables et la surveillance de l’hygiène et du confort du patient. Mais le travail réel des infirmières auxiliaires est très loin de ce qui est stipulé dans la description de leurs tâches. Les infirmières diplômées doivent se consacrer à l’attention médicale, remplir des fonctions administratives, coordonner les études cliniques et les transferts, administrer les médicaments et effectuer beaucoup de tâches qui correspondent aux infirmières auxiliaires. Bien que les infirmières diplômées essaient de préserver leurs routines de travail et leurs rythmes, la surpopulation et le manque de ressources humaines les en empêchent toujours. Par suite du manque d’infirmières diplômées, les auxiliaires doivent réaliser fréquemment des tâches administratives qui ne leur reviennent pas, ce qui implique une multiplication du travail et une distorsion des routines.

‘ “  Il arrive souvent aussi qu’on ne compte pas avec le personnel nécessaire pour le service de commissionnaire et alors ce sont les infirmières qui doivent transporter elles-mêmes les malades à d’autres étages ou au bloc opératoire. Les patients sont transportés avec tous les appareils de médication dans des chariots qui roulent mal. Bien souvent, il faut les transporter dans les bras. Pour la plupart ce sont des femmes qui font ce travail. La structure de l’hôpital n’est pas conçue de manière fonctionnelle pour ces tâches d’urgence, ce qui rend plus difficile le transfert des malades. ” ²³² ’

La rupture des routines et des rythmes de travail est une source de risques systémiques. Les infirmières doivent travailler à un rythme plus rapide que ce que la tâche requiert, ce qui les empêche de prendre toutes les précautions nécessaires. Le rythme accéléré du travail et la diversité des tâches obligent les infirmières à effectuer leur travail sans suivre exactement les normes établies pour les traitements médicaux. La conséquence de ne pas pouvoir procéder de manière adéquate est qu’elles sont exposées constamment aux risques liés aux soins donnés aux malades. La plus grande partie des accidents de travail se produit parce que le personnel travaille à la hâte, sans prendre les précautions nécessaires.

Comme nous l’avons indiqué dans la réflexion théorique initiale, l’organisation du travail et la délimitation des compétences établies dans une institution pour résoudre les problèmes de fonctionnement, peuvent être inappropriées quand les conditions de l’environnement se transforment et l’institution n’a pas la capacité ni les ressources pour s’adapter aux situations nouvelles. Ces distorsions dans le fonctionnement sont aussi créatrices de zones de risque. ²³³

La salle d’urgence, destinée au traitement de patients nécessitant des soins immédiats en raison de la gravité de leur état, est un exemple de ces déficiences. Une distorsion importante dans le fonctionnement quotidien de la salle d’urgences est qu’elle remplit souvent des fonctions d’hospitalisation ou de C.S.I., ²³⁴ étant donné le manque de lits dans les autres secteurs. La norme indique que le patient, après avoir été soigné dans l’urgence, doit être transféré dans les salles d’hospitalisation, d’où l’on suppose qu’il ne doit pas retourner à l’urgence. Dans la routine quotidienne c’est le contraire qui arrive: étant donné le manque de lits de l’hôpital, les patients gravement malades demeurent pendant de longues périodes dans le service des urgences. Il en est de même, vu le manque de lits de l’hôpital, avec le C.S.I. et les soins intermédiaires. Dans de nombreuses occasions il y a plus de patients dans le secteur des urgences que dans le C.S.I. Cette situation oblige le service des urgences à remplir des fonctions de C.S.I. ou de soins intermédiaires pour lesquelles il ne possède ni les ressources matérielles ni les ressources humaines nécessaires. Le séjour des patients peut aller jusqu’à un mois et pourtant la salle des urgences est conçue pour une attention rapide et avec un important roulement des patients.

Cette distorsion dans le fonctionnement et dans les tâches de la salle, constitue une zone de risque systémique. Fréquemment un patient passe un mois dans la salle des urgences sans que les travailleurs sachent qu’il a une maladie contagieuse et les infirmières ne l’apprennent que lorsqu’elles reçoivent les résultats des analyses. La salle des urgences ne possède pas non plus les ressources nécessaires pour prendre les mesures d’isolement qui correspondent, ce qui crée une zone d’exposition permanente aux risques.

Une autre conséquence de la distorsion de fonctionnement signalée est que la salle des urgences finit par être saturée de patients, ce qui rend difficile l’exécution des tâches et absorbe les rares ressources sur lesquelles compte pour l’exercice des fonctions qui lui sont inhérentes. Cette saturation, à son tour, intensifie la difficulté de suivre les routines et rythmes de travail stipulés, ce qui aggrave cette zone de risque.

Les distorsions de fonctionnement sont une source permanente de tensions pour les infirmières de ce service. Mais il y en a d’autres. Par exemple, l’affrontement permanent avec les médecins qui protestent parce qu’il n’y a pas suffisamment de lits ni les ressources nécessaires pour s’occuper des patients. Dans ces cas, on constate le paradoxe que les médecins rendent les infirmières responsables de cette situation quand, en réalité, elles sont les victimes des distorsions dans l’organisation du travail et du manque de ressources de l’hôpital.

Une autre source de tension est le refus auxquel se heurtent les infirmières quand elles transfèrent un patient aux étages et elles trouvent que tous les lits sont pris. Elles doivent retourner avec le patient à la salle des urgences où, souvent, tous les lits sont aussi occupés. Il y a aussi des tensions entre les différents services des infirmières dérivés des distorsions dans le fonctionnement de la salle des urgences. Cela arrive quand un service, du fait de l’excès de travail ou du manque de ressources humaines, n’arrive pas à compléter son travail et laisse des tâches en attente pour l’autre service. Les infirmières doivent aussi faire face à la pression des parents des malades qui, souvent, exigent des ressources et du temps dont elles ne disposent pas.

Les distorsions de fonctionnement se traduisent en une surcharge de travail pour le secteur et en difficultés pour utiliser de manière convenable les ressources dont il dispose. Il n’y a que 3 auxiliaires pour s’occuper de 40 patients ; une seule infirmière fait le travail qui devrait être fait par 4. Ces situations dans lesquelles les infirmières sont soumises à des pressions croisées engendrent une immense fatigue et un risque psychique permanent.

Les demandes contradictoires que doivent subir les infirmières du secteur de la part des médecins, des parents des malades et des autres services de l’hôpital constituent une situation de double message signalée par le laboratoire PRINTEMPS. ²³⁵ Cette situation, marquée par la présence de messages contradictoires ne se traduit pas, en ce qui concerne le travail des infirmières, par une paralysie. Les solutions se trouvent plutôt dans la confection de réponses autonomes face aux ordres et aux routines de travail. Les infirmières doivent prendre leurs propres décisions pour que les soins aux patients aient une continuité malgré le roulement des médecins, ou pour équilibrer les ordres fréquemment contradictoires ou impossibles à accomplir donnés par les médecins. Elles doivent créer des routines de travail et des capacités qui leur permettent d’effectuer de manière raisonnable un travail qui les déborde. L’une de ces routines est la capacité à apprendre et à retenir par coeur les différentes histoires des patients qu’elles n’ont pas le temps de lire dans les dossiers. Les infirmières développent une “ culture orale ” grâce à laquelle, au milieu du rythme accéléré des routines, elles retiennent et mémorisent ce qui est nécessaire pour soigner les malades.

C’est sur les infirmières que pèse la responsabilité de la bonne marche du secteur, ce qui fait qu’elles doivent remplir les tâches les plus diverses depuis l’entretien et réparation de l’infrastructure jusqu’à la recherche de médicaments ou des lits nécessaires pour y installer les patients. Les déficiences de fonctionnement d’autres secteurs surchargent aussi le travail ; si elles ne résolvent pas certains problèmes qui, en réalité, ne leur échoient pas, le lourd travail qui pèse sur elles se verra fortement accru.

‘ “  L’organisation du travail médical ne contribue pas à surmonter ces situations de multiplication du travail. Tout d’abord il y a disproportion entre la quantité de médecins qui travaillent dans la salle des urgences et le nombre d’infirmières auxiliaires disponibles. Il y a beaucoup de médecins qui donnent des ordres à très peu d’infirmières. Il y a un roulement excessif des médecins ce qui ne permet pas de développer une bonne planification du travail et d’entretenir un contact stable avec les infirmières. ” ²³⁶ ’

Les médecins transmettent leurs connaissances aux infirmières, lesquelles, du fait de leur permanence dans le secteur, finissent par détenir le monopole du savoir, en assurant, par là, sa continuité. Il se produit une inversion de rôles, dans laquelle les infirmières finissent par orienter les médecins internes fraîchement arrivés. Même si le contrôle des connaissances est une source de pouvoir pour les infirmières, il constitue aussi une surcharge de travail qui s’ajoute aux autres.

Bien que les infirmières apprennent des médecins et qu’elles finissent par assurer la transmission des connaissances dans un contexte de roulement des médecins, dans la pratique quotidienne elles ont de grandes difficultés de communication avec les médecins. Généralement elles ne sont pas au courant de certains aspects importants des pathologies des patients. Il arrive souvent aussi que les médecins visitent les patients sans la présence des infirmières. D’autre part, l’intense rythme de travail empêche les infirmières d’avoir le temps de lire les dossiers médicaux. Cela les a obligés à développer une grande habileté pour enregistrer oralement les ordres et le contenu des dossiers, si bien qu’elles peuvent faire rapidement la tâche requise. Cette habileté et entraînement compensent le peu de temps qu’elles consacrent à la lecture des dossiers à cause de l’excès de travail.

L’organisation du travail du secteur des urgences est débordée par les demandes et les insuffisances des autres secteurs de l’institution. Le manque de communication entre les infirmières et les médecins, de la même façon que nous l’avons signalé pour les secteurs du nettoyage et d’enlèvement de déchets, ne contribue pas au développement d’apprentissages organisationnels pour diminuer les risques systémiques. En outre, ces dernières années il y a eu des changements technologiques importants dans le secteur des urgences, comme l’introduction de l’aspiration centralisée. Cependant, les infirmières les plus anciennes ont l’impression qu’autrefois, avec moins de personnel, moins de technologie, et plus de patients, le temps leur suffisait pour remplir leur tâche. A l’heure actuelle, bien que les consultations aient diminué, qu’il y ait eu des innovations technologiques importantes et que la durée d’hospitalisation soit plus courte, le temps ne suffit pas. L’appui technologique soulage un peu la pression, mais elles ont la sensation d’une augmentation globale de la demande et d’une incapacité chronique à y répondre.

‘ “  Le nombre de patients soignés dans ce secteur est variable : par moments la tâche est légère, mais, à d’autres moments, le service est satur. Cette variabilité peut être constatée à toute heure, même la nuit. A long terme, le secteur des urgences montre, ces dernières années, une diminution des consultations annuelles. ” ²³⁷ ’

Dans cette augmentation de la charge du travail en dépit de la diminution du nombre des consultations, pèsent d’autres éléments. D’un côté, le nombre d’infirmières a diminué de manière concomitante. De l’autre côté, les infirmières remarquent que la formation des médecins a diminué relativement en qualité et en quantité Cela se traduit en une transmission des responsabilités et des connaissances des médecins vers les infirmières lesquelles doivent étendre leur aire d’assistance.

Les tensions et les risques psychiques présents dans le processus de travail du secteur des urgences ont pour conséquence le renforcement des liens du groupe et le développement de normes de conduite internes, qui permettent l’accomplissement des tâches, malgré les conditions de risque que celles-ci présentent. Il existe des rituels de groupe, informels, qui assurent la cohésion interne de l’équipe et permettent de surmonter les tensions inhérentes au travail médical. Un exemple de ces rituels est l’habitude, quand un enfant meurt, que ce soit une infirmière qui n’a pas d’enfants qui se charge de l’envelopper dans son linceul. L’humour est un autre mécanisme utilisé pour combattre les tensions du travail.

Ces composants expliquent aussi qu’il n’y ait pas d’absentéisme dans le secteur, ce qui provient du code de règles informelles créé par le groupe. Par exemple, il y a une règle implicite qui dit que si l’on s’absente on alourdit la tâche des collègues. Ces règles informelles, construites par le groupe, réduisent le risque lié à la surcharge de travail.

Les infirmières signalent le manque de matériel de protection pour le travail. Par exemple, pour les soins aux patients poitrinaires, les couvre-bouches de l’hôpital sont faits d’un tissu très fin qui n’est pas approprié au traitement des patients infectés. Les infirmières ne disposent pas non plus de gants appropriés pour les malades d’HIV. Pour le traitement des malades de méningite, il n’y a pas suffisamment de blouses. Cette situation a comme conséquence que les infirmières se disputent pour avoir une blouse ou qu’elles se passent l’une à l’autre la même blouse. Les gants ne sont pas suffisants non plus ;  les matériels et les aiguilles que l’on jette ne sont pas remplacés.

La formation des infirmières se fait dans le secteur. Les rapports entre les infirmières diplômées et les infirmières auxiliaires expriment un sentiment d’équipe qui produit stabilité et intérêt pour le travail, indépendamment des conditions dans lesquelles celui-ci se déroule. Comme dans d’autres secteurs de l’hôpital, il se produit une sélection précoce. Ceux qui ne supportent pas le travail partent aussitôt ; ceux qui surmontent les premières expériences deviennent stables et se montrent satisfaits de leur travail. C’est la stabilité et permanence du groupe d’infirmières qui assurent la continuité du fonctionnement du service des urgences. Le sentiment d’équipe permet aussi d’accomplir la tâche qui assure la stabilité du groupe.

Au-delà des difficultés des conditions du travail, les infirmières soulignent comme aspect positif de leur tâche la possibilité d’apprentissage continu qu’elle leur offre. La formation qu’elles acquièrent à l’“ Hospital de Clínicas ” leur permet de réaliser n’importe quel autre travail dans la profession. Cependant, ce que nous venons de dire contredit la stabilité signalée plus haut. Si l’on part de la prémisse d’une rationalité utilitaire, une fois le métier appris, l’attitude la plus rationnelle consisterait à l’échanger contre un travail mieux rémunéré et où l’on travaille dans des conditions plus favorables. Pourquoi n’en est-il pas ainsi ? Il y a deux explications possibles. L’une est la diminution croissante du marché du travail des infirmières. C’est un facteur qui pèse, sans doute, mais qui ne semble pas déterminant. Une autre explication c’est la satisfaction que l’on tire du travail à l’“ Hospital de Clínicas ”, ce qui n’arrive pas dans des postes semblables du secteur privé. Cette satisfaction provient, à notre avis, de trois causes :

1. l’autonomie dont disposent les infirmières qui est remarquablement supérieure à celle qu’elles pourraient rencontrer dans le secteur privé ;

2. la complexité de la tâche qui, au lieu d’être un facteur paralysant ou d’insécurité ontologique, devient un défi quotidien qui met en jeu les capacités cognitives et affectives des travailleurs ;

3. les mécanismes informels de cohésion du groupe qui engendrent un sentiment d’appartenance et une identité professionnelle qui s’impose par rapport à la rationalité utilitaire.

Une autre zone de risque importante dans le service des urgences est l’absence de systèmes de contrôle qui obligent à respecter les normes de fonctionnement et d’organisation de la part des médecins, des internes, des étudiants en médicine et des parents des patients. Il est courant que les médecins des polycliniques donnent rendez-vous à leurs patients dans la salle des urgences les jours où ils ont moins de travail, pour changer un pansement ou pour discuter un diagnostic. Bien qu’il existe des normes qui règlent les horaires et les endroits appropriés pour l’attention médicale, en général, ces normes ne sont pas respectées. Cette situation d’anomie générale aggrave et approfondit les distorsions de fonctionnement déjà signalées.

Il en est de même des internes et des étudiants en médicine pour lesquels il y a des normes strictes marquant leur compétence et les limites de leur travail professionnel. Cependant il n’est pas rare que ces limites soient transgressées et que, internes et étudiants en médicine donnent des consultations et prescrivent des traitements, choses auxquelles ils ne sont pas autorisés. C’est une zone de risque pour les patients qui viennent se faire soigner à l’hôpital. Cela représente aussi une tâche supplémentaire pour les infirmières qui doivent surveiller en permanence les étudiants qui, bien qu’ils ne puissent participer que comme observateurs, très souvent examinent personnellement les malades et leur donnent des indications.

Il n’existe pas non plus un système de contrôle de la circulation des personnes et des parents des malades dans la salle des urgences, ce qui constitue une source permanente de risque, depuis les larcins jusqu’aux possibilités de contagion. On constate une culture institutionnelle fortement imprégnée de ces composants anomiques qui se traduisent en zones de risque pour l’organisation.

Dans le secteur des urgences, nous pouvons rencontrer deux tendances contradictoires : d’un côté les distorsions de fonctionnement, l’existence de normes contradictoires et la situation d’anomie sont des composantes permanentes du processus de travail dans le secteur. En même temps, la régulation autonome qui existe dans le groupe des infirmières permet le développement de routines qui compensent les difficultés antérieures et qui réduisent les possibilités de risque. A l’inverse du secteur d’enlèvement de déchets, dans le secteur des urgences, le développement de normes autonomes qui prennent place dans le groupe de travail se transforme en un élément positif en termes de gestion du risque. Pour se convertir en un apprentissage organisationnel, ces solutions locales, ²³⁸ basées sur un savoir collectif invisible et informel doivent être valorisées et capitalisées par l’institution. Dans la mesure où ce processus ne se produit pas, elles seront considérées comme des réponses autonomes isolées qui résolvent des problèmes déterminés mais qui n’arrivent pas à engendrer des routines consolidées pour améliorer la gestion organisationnelle du risque.