I.1.2. Evaluation médicale de l'état nutritionnel de l'âgé.

Du fait de l'augmentation de la durée de vie, les recherches en gériatrie et en gérontologie sont relativement récentes. Or la nutrition et les habitudes alimentaires sont maintenant reconnues comme un facteur de prévention des handicaps et de certaines pathologies chroniques que l'on pensait liées à l'âge.

Le premier signal d'alarme qui reste le plus significatif et le plus observable pour le corps médical est la perte de poids.

Des études sur la nutrition du sujet âgé ont montré qu'avec le vieillissement, il y avait une diminution de la masse musculaire (les muscles squelettiques perdent la moitié de leur poids entre 20 et 80 ans)

Le vieillissement, la diminution de l'activité physique, et les maladies sont responsables de ce que le corps médical appelle la «sarcopénie» qui est diagnostiquée par une amyotrophie généralisée c'est-à-dire que les organes et les tissus, par un défaut de nutrition, sont caractérisés par une diminution de leur volume et de leur poids. (Collectif, 1999)

Les conséquences de cette «sarcopénie» sont une diminution des réserves en acides aminés, une motricité difficile responsable des chutes, une thermorégulation déficiente et donc une autonomie et une qualité de vie qui régressent.

Une évaluation de l'état nutritionnel de l'âgé est alors effectuée et comporte un questionnaire posé à la personne à évaluer ainsi qu'à son entourage pour compléter s'il y a lieu ou permettre de faire un croisement des réponses.

Ce questionnaire permet de faire apparaître que:

• L'âgé, perd bien souvent la notion d’une alimentation équilibrée.
• La famille a bien souvent, une mauvaise évaluation de l'alimentation du parent du fait de l’éloignement, à son angoisse que génère les problèmes alimentaires, ajoutés aux problèmes liés au vieillissement du parent.

Le diagnostic de malnutrition est fait par une mesure de l'état nutritionnel de la personne.

Plusieurs paramètres sont alors utilisés (M.Ferry, 1990) :

• Un relevé de chaque met consommé pendant trois jours est noté.
• Une mesure du poids régulière est pratiquée. Ainsi, une perte de 2 kg en un mois ou de 4 kg en six mois doit alerter.
• L'anthropométrie qui permet de connaître la masse musculaire en mesurant la circonférence du bras et du mollet et la masse grasse en mesurant l'épaisseur des plis cutanés. Cet examen permet d'approcher la composition corporelle.
• L'albuminémie qui permet de montrer une carence d'apport en protéines.

Ces quatre paramètres, que nous avons cités brièvement, permettent de donner une bonne évaluation du pronostic de malnutrition. Cependant, l’évaluation ne donne pas la cause de cette alimentation déséquilibrée.

D'autres études sont effectuées pour essayer de donner une bonne estimation de l'alimentation de l'âgé et des facteurs qui lui sont liés, qu'ils soient d'ordre somatique et/ou environnemental.

Ces études ont leur importance sur le plan somatique car elles permettent de dépister des comportements alimentaires mal adaptés, d’en déterminer la ou les causes physiologiques mais aussi psychologiques et sociologiques.

A partir de ces évaluations, des études ont été menées pour comprendre ces comportements alimentaires afin de pouvoir les traiter. Elles ont permis de mettre en évidence que chez la personne âgée, les troubles alimentaires ne sont pas obligatoirement le signe d’une pathologie sous-jacente mais aussi d’un problème environnemental, d’un mal-être lié à des facteurs psychologiques et sociologiques.

Il est donc intéressant de mentionner ces travaux qui sont une source de renseignements sur la personne âgée et son environnement (médical, familial, social) comme on peut le constater dans l’étude suivante qui, sous forme de questionnaire, permet d’avoir une bonne approche du comportement alimentaire. (M.Ferry, 1990)

Il explore les domaines suivants :

• Est-ce que les revenus de la personne sont suffisants et permettent l'achat d'aliments variés ?
• Peut-elle faire ses courses ?
• Est-ce que les protéines, le calcium et les vitamines font partie de son menu?
• Y a t- il une bonne conservation des aliments ?
• Qui prépare les repas et combien y en a t- ils par jour ?
• Prend-elle ses repas, seule ou en compagnie ?
• Y a t- il plaisir à la prise des repas ?
• Quelle est la quantité de liquides bus quotidiennement ?
• Garde t- elle une activité physique, élément essentiel dans le maintien de l'autonomie ?
• Y a t- il une bonne hygiène corporelle et dentaire ?

La lecture de ces paramètres permet au médecin d'apprécier le risque de malnutrition et la prévention nécessaire à appliquer.

Il faut savoir que le malade âgé a besoin d’un support nutritionnel spécifique, indispensable en fonction de la sévérité de la maladie et de l'anorexie.

Les besoins énergétiques doivent atteindre 35 à 45 kcal/kg/jour en 3 à 5 jours, soit 2100 à 2700 kcal/j pour 60 kg. Après la phase aiguë, les apports sont encore de 35 kcal/kg/j jusqu'à la récupération du poids normal. (M. Ferry, 1990)

Pour traiter cette perte de poids, le médecin a plusieurs moyens à sa disposition selon l'origine de cette chute pondérale. Comme nous le mentionnions auparavant, ces moyens utilisés sont des traitements employés par l’équipe médicale du service et qui font partie de l’environnement de l’âgé.

• Les suppléments oraux qui sont des aliments enrichis en protides, avec des collations qui sont prises à 10 heures, au goûter ou avant le coucher. Cette méthode est très employée en milieu hospitalier car elle est bien acceptée par la plupart des patients qui apprécient surtout au goûter ces yaourts aromatisés. Leur défaut est leur coût élevé. Cependant, il arrive que l’anorexie ne puisse être enrayée par ces suppléments enrichis.
• Une alimentation mixée surtout utilisée lors de problèmes dentaires, de mastication, de «fausses routes», d'impossibilité d'avaler.
• L'hypodermoclyse, c'est-à-dire la perfusion sous-cutanée de liquide est employée pour réhydrater la personne.
• Les patients ayant eu un accident vasculaire cérébral doivent avoir une position correcte pendant les repas : dos droit, pied au sol. L'alimentation doit être avec des liquides épaissis ou bien la consistance de la nourriture doit être changée pour une meilleure assimilation. (EJ. Amella, 1997)
• La nutrition entérale peut être une technique pour nourrir l'anorexie. Elle consiste en la pose d'un tuyau dans l'estomac. Il a pour but d'amener une nourriture semi-liquide dans l'estomac et de nourrir et de permettre à la patiente de reprendre du poids et de reprendre une alimentation normale.
• La nutrition parentérale est une alimentation par perfusion par voie veineuse et qui est employée pour des personnes incapables d'avaler sans suffoquer ou aspirer.

Ces deux dernières méthodes d'alimentation artificielle, la nutrition entérale et parentérale sont des techniques qui ne peuvent être prescrites sans être accompagnées d'une réflexion éthique prenant en compte le pronostic et la qualité de vie de la personne âgée. Sujet que nous laisserons en suspens malgré les nombreuses interrogations qu’il soulève et qui reste en lien avec notre objet de recherche.

L'efficacité de la ré-alimentation et de la réhydratation est évaluée sur un appétit régulièrement surveillé sur la reprise de la force musculaire qui intervient dès la première semaine de ré- nutrition, sur la guérison des infections et la cicatrisation des escarres.

La stratégie nutritionnelle peut se résumer en trois étapes

• Améliorer le pronostic. Si c'est impossible
• Eviter les complications. Si c'est impossible
• Assurer le confort

Nous venons d’exposer sur l'évaluation et la prise en charge médicales à propos de l’anorexie. Mais où se situe le refus alimentaire ?

Peut-on traiter le refus alimentaire comme l’anorexie ?