La transplantation à partir de donneur vivant remet en question les règles établies :
elle représente actuellement la dernière évolution médicale en transplantation hépatique, controversée lors du début de ma recherche, posant à nouveau une nouvelle définition éthique de la transplantation. Mais depuis ce début du XXI ème , elle prend un essor grandissant et un accueil plus favorable.
La TH à partir de donneur vivant apparenté modifie les paramètres négociés depuis la première transplantation d'humain à humain.
A savoir que le don d'organe s'effectue ainsi :
De ce fait, pour tout type de transplantation, la loi du 29 juillet 1994 réglemente les dons et l'utilisation des éléments, et les produits du corps humain.
‘ « Le prélèvement d'organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut s'effectuer que dans l'intérêt thérapeutique direct d'un receveur. Le receveur doit avoir la qualité de père ou de mère, de fils ou de fille, de frère ou de sœur du donneur » 4 9. ’Cette réglementation est en cours de réélaboration puisque certains conjoints ont pu être donneurs. Ceci soulève à nouveau des questions d’éthiques, puisque le donneur devait être reconnu légalement par la loi entraînant des légalisations de vie, commune ou non, pour être potentiel donneur.
Spécificité des transplantations hépatiques intrafamiliales :
L'existence de la technique de transplantation hépatique à partir de donneur vivant en France, n'est pas imposée par le corps médical. La demande de pratiquer cette technique provient des parents qui ont été informés dans un autre cadre ou par le transplanteur des différentes techniques à disposition.
Dans un premier temps, le donneur apparenté, potentiel, doit être informé par l'équipe médicale de transplantation, de la description de l'intervention et de ses complications potentielles, ainsi que de l'assurance d'un recours, toujours possible, à la transplantation hépatique par l'utilisation d'un greffon provenant d'un cadavre.
Un délai minimal de deux semaines de réflexion est exigé. A ce terme, une évaluation médicale et psychologique est obligatoire.
La faisabilité du prélèvement est établie après bilan clinique, immunologique et radiologique. La partie du foie prélevée chez le donneur vivant apparenté est le lobe gauche (segments II et III), soit le foie gauche exempt du segment I (segments II, III et IV).
Les deux interventions chez le donneur et le receveur sont pratiquées, en même temps, dans deux salles opératoires, par deux équipes chirurgicales.
Chez le donneur, il est procédé à la dissection des éléments vasculo-biliaires du foie gauche et de la veine sus-hépatique gauche ; la connaissance préalable de la distribution des branches de l'artère hépatique et de la veine porte permet d'éviter tout traumatisme des éléments droits.
L'hépatotomie est ensuite commencée, soit le long du bord droit du ligament falciforme en cas de prélèvement du lobe gauche, soit le long de la scissure, porte principale.
Lorsque l'hépatotomie est achevée, l'exérèse du greffon est effectuée après section des éléments artériels et veineux ; le lobe de foie est alors immédiatement plongé dans la solution UW à 4°.
L'intervention chez le receveur est réalisée selon la technique habituelle d'une transplantation hépatique traditionnelle.
La fonction hépatique est normale après une durée d'hospitalisation moyenne de 25 jours. Aucune non fonction primaire du greffon n'a été observée, par contre, des cas de thrombose de l'artère hépatique sont apparus dans un délai de 1 à 15 jours après la TH.....
En quoi cette transplantation hépatique à partir d'un donneur vivant diffère-t-elle du don de rein ou de moelle osseuse ?
A court terme, un don de rein ne met pas en danger la vie du donneur qui possède un second rein poursuivant le fonctionnement initial. Avec le don du lobe gauche de foie, le danger est immédiatement réel pour le donneur. Cette précarité de la vie renvoie à l'angoisse de mort qui est en chaque être. Dilemme éthique, celui de réaliser chez un sujet sain une résection hépatique afin d'obtenir un greffon pour son enfant, chair de sa chair.
De ce fait, la justification de la technique du donneur vivant apparenté en transplantation hépatique pédiatrique a été soumise, en France, au Conseil d'Ethique de l'Hôpital Debrousse à Lyon, lors de la séance du 25 juin 1992, avant de donner son aval pour démarrer un programme de TH à partir de donneur vivant.
La pratique de cette technique a soulevé de nombreuses polémiques « au sein du corps médical » :
A-t-on le droit de demander à un individu sain de donner une partie de son foie ?
D'un point de vue psychologique, quelles vont être les conséquences sur l'économie à venir de la famille ?
L'enfant va-t-il pouvoir introjecter ce foie, partie intégrante de son géniteur ?
Comment le parent donneurexistera-t-il en se distanciant de ce foie donné ?
Comment le non donneur va-t-il pouvoir se repositionner au sein de la cellule familiale initiale sans avoir pu donner son foie ?
Ces nombreuses interrogations ont amené, en France, avant la mise en application du premier donneur vivant hépatique, une analyse des risques médicochirurgicaux psychologiques, lors du conseil d'éthique de l'hôpital Debrousse.
9Journal officiel de la République Française, loi du 29-07-1994.