Les pathologies autistiques

« En outre ce fut au moins pour la science un avantage que, dans beaucoup de cas, le diagnostic puisse osciller un certain temps entre l’hypothèse d’une psychonévrose et celle d’une démence précoce »
Sigmund FREUD Sigmund Freud présenté par lui-même, 1925.

A partir des diverses réflexions exprimées tout au long de ce travail, nous nous interrogeons sur le rôle des troubles autistiques au sein des pathologies autistiques. Les troubles autistiques sont-ils précurseurs d’un ou de syndrome(s) ou se constituent-ils en tant que défenses ?

Les différents travaux théoriques et heuristiques étudiés jusqu’à présent nous ont permis d’établir à un certain nombre d’hypothèses. Afin de les valider dans un contexte clinique, il est nécessaire d’aller les explorer de manière plus approfondie. Nous allons donc nous appuyer sur des cas d’enfants au diagnostic d’Autisme Infantile pour illustrer les avancées de notre étude.

Les deux premières vignettes font suite aux premières présentations du Chapitre I. Thierry et Guillaume illustrent au premier chapitre notre rencontre et nos interrogations de chercheur sur leur distinction pathologique. Au cours de notre analyse, nous approfondirons l’apparition de la pathologie de chaque de ces enfants, le développement de leurs troubles et leur évolution. Notre troisième cas, celui de Damien, viendra renforcer nos hypothèses énoncées à la suite de nos premières interprétations théorico-cliniques. La prise en charge précoce de cet enfant, la description précise de son évolution (évoquée grâce aux différents intervenants l’ayant côtoyé) et la poursuite de son développement à la suite de notre rencontre constitueront un autre exemple d’évolution de ce type d’enfants.

Le premier cas, celui de Thierry, peut s’apparenter à notre sous-groupe des Autistes à Début Tardif.

Dans sa petite enfance, Thierry a eu accès à l’échange relationnel et a fait preuve de quelques capacités langagières et d’un comportement qualifié de « normal » jusqu’à sa seconde année.

D’après les témoignages de son environnement, Thierry aurait eu quelques tentatives de mettre en pratique ses capacités communicationnelles par une certaine utilisation du langage, mais ces émergences n’auraient pas abouti. L’environnement familial de Thierry était relativement perturbé à cette époque. Ses parents ne pouvaient lui offrir le soutien attendu pour l’aider à surmonter ses difficultés (son père était gravement malade et sa mère aurait fait une dépression à la suite de cet événement). Du fait de cette absence de soutien, Thierry aurait lui aussi développé une dépression, renforçant des défaillances déjà émergentes (particulièrement au niveau de la communication). Des troubles autistiques tels qu’un repli sur soi, un blocage au niveau de la communication, une recherche d’immuabilité et une tentative de maîtrise de l’environnement seraient alors apparus.

Nous avons rencontré Thierry lorsqu’il avait l’âge de cinq ans jusqu’à ses six ans. Au cours de son évolution, nous avons pu constater une diminution de son besoin de maîtrise de l’environnement par le biais de rituels et de troubles de l’immuabilité. Son langage avait également refait son apparition mais dans un contexte purement personnel et narcissique, et non dans le but d’échanges relationnels. Toute adresse qu’il effectuait vis-à-vis de son environnement était dans le même intérêt. Il utilisait la communication dans l’unique but d’obtenir un objet ou toute autre réponse d’ordre narcissique et non dans une recherche de communication sur le plan de l’échange. D’ailleurs, il évitait toute communication si nous insistions lors de ses ébauches langagières.

L’utilisation du langage chez Thierry est assez représentative de l’exemple décrit par R. Roussillon (1999) du personnage de Humpty Dumpty dans le conte de Lewis Caroll qui fait suite à Alice au pays des merveilles, De l’autre côté du miroir (Caroll, 1871). Cet étrange personnage à la forme d’un œuf est rencontré par Alice dans son second voyage, dans ce magasin si particulier où tout objet semble insaisissable. Dès leur rencontre, des difficultés de compréhension langagière s’installent. Humpty Dumpty explique à Alice sa perception des mots et comment il en a créé une utilisation propre à lui-même. Il emploie les mots et leur signification à sa propre convenance. Cette particularité langagière lui offre une totale maîtrise des mots et empêche tout accès à la rhétorique et à la compréhension de ses propos de la part de son interlocuteur.

‘« Car ceux-ci sont non seulement dotés d’une vie propre mais aussi d’un caractère propre ; ils peuvent se montrer rebelles à l’utilisation, s’échapper de votre emprise et des besoins de votre jeu, mieux il se pourrait qu’à ne pas y prendre garde ce sont eux qui se mettent à vous posséder, à faire de vous leur jouet comme la clinique des états hypnotique le fait apparaître » (Roussillon, 1999)’

Humpty Dumpty semble avoir créé cette technique de manière tout à fait consciente. De notre côté, nous nous interrogeons à savoir si cette particularité d’utilisation du langage créé par Humpty Dumpty ne s’apparenterait pas à une absence d’accès au symbolisme du langage. Nous faisons l’hypothèse que Humpty Dumpty a un certain accès au langage mais non à la fonction symbolique. Cette carence développementale induirait une confusion et une incompréhension de la part de son environnement, telles que celles représentées par l’étrangeté du magasin dans lequel il se trouve. Les objets sont visibles mais inaccessibles. Il n’est donc pas dans un refus de communication, il ne posséderait pas les outils nécessaires pour accéder à cette fonction et la mettre en application. Ce déficit l’oblige à trouver un autre moyen d’accès au langage en fonction des moyens dont il dispose. La présentation à Alice de son utilisation des mots peut expliquer une certaine tentative de faire partager cet univers, dont il est seul à connaître les règles puisqu’il l’a lui-même constitué, faute d’avoir pu accéder à celui du monde extérieur.

Les sujets au diagnostic d’Autisme Infantile comprennent généralement les mots dans leur sens propre. Ils les prennent « au pied de la lettre ». L’absence d’accès à la symbolique des mots chez ces patients se caractérise principalement par leur impossibilité à comprendre l’humour, les jeux de mots ou les expressions.

‘« Alice va devoir petit à petit apprendre cette "règle du jeu" du dialogue avec l’œuf originaire au sein d’une interaction qui ne livrera à chaque fois que dans l’après-coup le sens de son arbitraire. Car le langage d’Humpty Dumpty n’est pas plus dépourvu de règles que d’arbitraire, simplement celles-ci s’organisent autour d’un rapport qui ne recouvre pas la conventionalité sociale du rapport au langage de l’enfant latent mais un mode de contractualisation interne du rapport au mot. » (Roussillon, 1995)’

Au travers de l’exemple de ce personnage de Humpty Dumpty nous retrouvons le fonctionnement langagier de Thierry. Thierry est dans ce mode à la fois purement personnel dans son utilisation des mots du langage courant et dans une particularité d’expression orale que les soignants et nous-même avions qualifiés de « martienne ». Lorsque Thierry utilise son propre langage, il nous donne l’impression de raconter une histoire. A certains moments, ce discours ne semble véritablement adressé qu’à lui-même. A d’autres moments, son regard assez intrusif vis-à-vis de la personne qu’il a en face de lui semble suggérer une tentative de communication. Il chercherait à nous faire comprendre son discours, exprimé dans une langue qui nous est totalement étrangère. Il tenterait donc d’enseigner ce langage qu’il s’est créé faute de pouvoir utiliser le nôtre. Ce dernier lui serait apparemment tout aussi inaccessible que le sien l’est pour nous.

Malgré les quelques efforts relationnels de Thierry, ce cas clinique confirme les résultats de notre étude. Ces résultats nous laissent penser que l’évolution des sujets atteints d’Autisme à Début Tardif est moins encourageante que celle de l’autre groupe. En apparence, les Autistes à Début Tardif semblent moins perturbés que les Autistes Précoces (ou de Kanner, cf. cas de Guillaume) et font preuves de plus grandes facultés (cf. les interprétations de l’équipe soignante, Chapitre I) mais le déficit dans le comportement relationnel est tellement profond que les perspectives d’évolution sont moins positives.

Nous retrouvons ici des hypothèses émises au cours de notre étude quant à l’intensité des troubles autistiques. Les enfants Autistes à Début Tardif entreraient plus sévèrement dans la pathologie.

Le développement vers l’Autisme Infantile serait fonction de ce trouble relationnel que l’enfant n’arrive à surmonter. Les défenses autistiques seraient, dans un premier temps, le seul recours trouvé. L’intensité des troubles autistiques dépendrait de l’intensité des difficultés communicationnelles présentes chez l’enfant. Elle serait donc dépendante de ses capacités à affronter ce trouble relationnel de façon non pathologique.

Le cas de Guillaume s’insère dans la catégorie des Autistes Précoces. Dès la naissance, son développement est composé de nombreux troubles sensoriels, alimentaires et du sommeil, accompagnés de troubles autistiques tels que des stéréotypies et des difficultés communicationnelles.

Dans la présentation de Guillaume au Chapitre I, nous avons insisté sur ses nombreux troubles sensoriels au quotidien. La présence continue de ces troubles envahit totalement sa relation à son environnement. Nous avons envisagé l’hypothèse d’une incapacité à s’ouvrir aux autres du fait d’une préoccupation permanente à éviter cette souffrance sensorielle. De manière générale, lorsque nous sommes trop concentrés sur la résolution d’un problème ou d’une souffrance tout le reste nous échappe.

Nous retrouvons ici la description des enfants « crustacés » de Tustin (1981) pour lesquels le monde se vivrait autour de formes et de sensations. Le contact par les sens, principalement au niveau tactile, permet à l’enfant « normal » de percevoir son environnement. Tustin assimile la relation aux autres sens (la vue, l’ouïe ou l’odorat) à la relation par le toucher. Guillaume avait, non seulement, cette grande dépendance aux sens, mais il présentait aussi certaines autres caractéristiques des enfants crustacés. Il possédait une difficulté à distinguer l’animé de l’inanimé (par ex, quand il nous considérait comme un outil ou un fauteuil), et à délimiter son propre corps et celui d’autrui.

Pour Tustin, ce serait à la suite d’une perturbation à risques traumatiques touchant cette relation aux sens que l’enfant se serait retiré dans un repli autistique. Cette conception psychogénétique du développement de ce trouble se rapproche de notre hypothèse. Ce serait bien à la suite de perturbations d’ordre sensoriel que l’enfant aurait cherché à se défendre en se repliant sur lui-même. Notre particularité théorique serait, cependant, d’étendre notre conception à des perturbations de type somatique et non uniquement dans la relation à la mère. Nous n’excluons donc pas les hypothèses de Frances Tustin qui, d’ailleurs, avancera par la suite la présence d’une influence neuropsychique au sein des autismes.

Nos analyses de données nous conduisent à penser que le type d’autisme observé chez ce genre d’enfant ne serait non pas une défense d’ordre primaire, mais une conséquence face à des troubles pré-établis. Les troubles autistiques seraient présents en tant que symptôme secondaire à une pathologie d’origine neurosensorielle. Pour Tustin (1981), l’autisme de ces enfants se développerait parce que leur niveau de maturité psychologique ne leur permettait pas de faire face aux perturbations à risques traumatiques. Ces perturbations auraient lieu avant que les activités transitionnelles décrites par Winnicott ne se soient mises en place. Nos réflexions sur le phénomène de résilience, évoquées au premier chapitre, peuvent se lier à cette théorie. Les mécanismes activés par le phénomène de résilience permettent à des enfants ou à des adultes de trouver d’autres biais qu’un développement pathologique pour se défendre d’un effet à risques traumatiques. En suivant ce concept, nous pouvons expliquer pourquoi certains enfants ayant souffert de troubles similaires à ceux des Autistes Précoces dans leur jeune enfance n’ont pas développé de pathologies autistiques. L’hypothèse d’une fragilité développementale est donc à prendre en considération, à la fois au niveau de la maturité psychologique que de la maturité développementale de l’enfant. Les perturbations d’ordre sensoriel subies par les enfants peuvent être beaucoup mieux acceptées avec une certaine maturité psychique rendant possible la mise en place de défenses à l’aide des activités transitionnelles évoquées par Tustin. L’Autisme Précoce serait un cas particulier d’Autisme Infantile, car seul le niveau de maturité psycho-développementale serait facteur de comportements autistiques. Une arrivée plus tardive de perturbations psycho-développementales serait dépendante d’autres mécanismes pathologiques.

L’évolution de Guillaume nous a montré que ce jeune garçon tentait d’établir un contact relationnel. Une fois mis en confiance par rapport à son entourage, il a pu commencer à imiter et à échanger par le biais de demandes physiques. Cette évolution nous a amenés à confirmer l’hypothèse de Tustin (1981) d’une diminution des troubles autistiques par l’apaisement des perturbations d’ordre « neurosensorielles » et par un soutien environnemental à l’aide d’activités transitionnelles utilisant les sens. Les groupes centrés sur le jeu, le chant, la musique, les bains thérapeutiques et d’autres activités présentées préalablement dans nos échanges avec Guillaume ont été d’une bonne aide au déploiement et à l’ajustement des sens. Toutefois, ses difficultés langagières et la représentation objectale de son environnement nous ont conduits à émettre l’hypothèse d’un trouble de la symbolisation. Au cours de nombreuses séances de comptines utilisant les gestes et donc l’imitation Guillaume se contentait d’observer. Il n’arrivait pas à entrer dans le cercle que nous formions avec deux autres soignants et trois autres enfants. Puis, son évolution sur le plan relationnel lui a permis d’intégrer cet environnement tout en gardant cette position d’observateur dans laquelle il se laissait manipuler. Vers la fin de l’année, Guillaume a montré quelques ébauches d’imitation, et a exprimé un semblant de « mama ». Guillaume aurait-il trouvé ou développé un outil lui permettant d’accéder à la communication ? Aurait-il simplement dépassé ses barrières sensorielles ? Ou possède t-il véritablement un trouble de l’accès au langage dû à une perturbation de la compréhension symbolique ? Nous pouvons envisager une combinaison de ces deux types de perturbations. Toutefois, à la différence de Thierry, sa recherche de communication lui a permis de trouver d’autres voies d’accès permettant de défier ces perturbations. Son déficit neuro-développemental serait moins profond que celui de Thierry.

Au travers de ces deux vignettes cliniques, nous constatons d’une part une distinction évolutive et développementale présente chez nos deux sous-groupes, et d’autre part un trouble apparemment présent chez l’ensemble des sujets diagnostiqués Autisme Infantile à des degrés variables, et un déficit de la communication par une absence de symbolisation. Cette perturbation, dont l’impact sur l’ensemble du développement de ces enfants est très fort, va constituer un point essentiel de notre discussion. Avant de débuter cette discussion, nous souhaiterions compléter nos hypothèses à l’aide d’une troisième vignette, celle de Damien.

Damien est un enfant de huit ans, au diagnostic d’Autisme Infantile, suivi dans le même centre que Thierry et Guillaume.

C’est un enfant unique dont les parents nous rapportent la présence de deux cas d’Autisme Infantile dans la famille par deux cousins germains. Les premières étapes de son développement psychomoteur ont été qualifiées de globalement normales jusqu’à 9 mois. Il convient toutefois de noter que Damien pesait 2500 g à la naissance et présentait un retard de croissance intra utérin, puis une hernie inguinale (à l’aine) à 8 semaines.

Le sourire réponse a été acquis à 2 mois, la tenue de la tête entre 2 et 3 mois et la préhension vers 4 mois. Le redoublement des syllabes est apparu vers 9 mois de même que la position assise.

A 9 mois, ses parents ont été inquiétés par des perturbations psycho-relationnelles : la maman avait remarqué que son fils avait un regard vague, que la communication avec lui était difficile et qu’il était incapable de trouver le moindre agrément à se déplacer et à se mobiliser. Aucune régression n’est signalée par les parents. Toutes les investigations para-cliniques sont négatives y compris au niveau de la fragilité du chromosome X.

A 22 mois, Damien ne sait ni marcher à quatre pattes, ni s’asseoir, ni se relever. A son entrée dans un CAMSP (Centre d’Action Médico-Social Précoce), Damien reçoit un diagnostic d’Autisme Infantile toutefois différent du type Kanner.

Les parents sont apparemment équilibrés. Ils font de gros efforts pour aider leur enfant sans le brusquer et savent arrêter de le solliciter quand il le faut. Ils expriment une grande inquiétude quant au développement de Damien.

A la suite de l’inscription aux « bébés nageurs » à l’âge de 22 mois et de la prise en charge dans un CAMSP, dès l’âge de 30 mois des progrès ont été constatés dans le développement de Damien. Son développement moteur s’est amélioré, le redoublement des syllabes est plus utilisé et de l’imitation différée apparaît. Ses fixations du plafond et des lumières restent tout de même fortement contraignantes. A l’âge de 34 mois les progrès continuent sur le plan du comportement global malgré une persistance des traits autistiques. Les troubles du langage, une hyperesthésie auditive et son absorption dans les objets qui tournent restent très présents. Des troubles alimentaires ont été également notés (les aliments doivent être écrasés) et il continue de lécher les objets qu’il découvre pour la première fois.

A quatre ans Damien présente des troubles autistiques moins prononcés et son imitation a évolué. Il entre à ce moment-là en Centre de Jour. A quatre ans quatre mois, Damien gagne en autonomie et en socialisation. Lors des repas il arrive à manger seul, mais cela reste encore dépendant de la personne qui s’occupe de lui. Ses capacités imitatives évoluent, il mime des scènes et il commence à dire des mots. A cette période Damien commence à s’ouvrir au relationnel, le sourire est bien présent, voire même un peu trop, et il sait se faire comprendre par les gestes. Des capacités mnésiques et de dessins commencent également à émerger. Ses comportements autistiques, principalement des stéréotypies, réapparaissent dans les moments difficiles ou de vives émotions. Les troubles du sommeil et sphinctériens sont toujours présents. A quatre ans et dix mois, Damien commence à distinguer le « mon » du « ton » mais il n’utilise toujours pas le « je ». Il commence également à se localiser dans l’espace.

Damien reste un enfant très angoissé mais il commence à exprimer des émotions et son expression verbale s’enrichit. Cette évolution tend à diminuer les tensions exprimées par son corps. La relation avec les autres enfants s’est également développée, ainsi qu’un début d’accès au symbolique par le jeu (faire voler un avion, jouer à la dînette).

A cinq ans et huit mois Damien est scolarisé à deux demi-journées par semaine. Cette décision redonne espoir aux parents, ce qui a une bonne influence sur le développement de Damien, qui passe rapidement à trois demi-journées par semaine.

Le langage écholalique commence à s’atténuer. Le « je » fait son apparition, même si Damien doit encore régulièrement être repris pour ne pas parler de lui en utilisant son prénom. Des phrases courtes apparaissent également.

Ce développement du jeu symbolique, puis du langage, se répercute dans ses activités de dessin : il commence à dessiner des bonshommes, bien que leur représentation reste encore morcelée. L’autonomie se poursuit aussi, Damien arrive alors à se déshabiller tout seul.

A six ans et sept mois, un scénario se construit autour de ses dessins. L’autonomie est fortement constatée à l’école où il va seul aux toilettes, il va vers les autres et goûte seul. Ses capacités mnésiques sont également bien présentes. Le langage s’enrichit par des phrases d’opposition.

Nous faisons la connaissance de Damien alors qu’il a huit ans. A notre première rencontre, nous percevons un enfant possédant un bon regard et recherchant le contact relationnel par la parole. Ses nombreuses stéréotypies verbales nécessitent un temps d’adaptation et d’apprentissage sur son fonctionnement verbal avant qu’une conversation puisse s’établir. Il nous apprend alors, tel Humpty Dumpty, son utilisation du langage. Malgré ses facultés relationnelles et communicationnelles, certainement favorisées par sa prise en charge précoce, Damien présente encore de nombreux traits autistiques composés de stéréotypies et de maniérismes derrière lesquels il se replie lors de situations angoissantes ou lorsqu’il est fatigué et que le travail de concentration est trop intense.

Par le biais de cette vignette, principalement descriptive, nous allons aborder la notion de la relation au symbolisme, évoquée précédemment.

Damien pourrait faire partie de notre groupe des Autistes Précoces. Une différence développementale avec Guillaume est toutefois à noter. Guillaume a toutes les caractéristiques de l’Autisme de Kanner, ce qui n’est pas le cas de Damien. Ce constat est à prendre en considération, bien que nous ne puissions l’exploiter dans le cas présent. Il semble nécessaire d’établir une distinction nosographique entre l’Autisme Infantile et le sous-groupe de l’Autisme de Kanner. L’hypothèse de l’existence d’autres sous-groupes d’Autisme Précoce – comme l’autisme crustacé et l’autisme à segment de Tustin (1981), définis au Chapitre IV – pourrait être approfondie dans une prochaine étude.

Nous avons peu de renseignements sur le développement de Damien avant l’âge de 9 mois. Ses parents l’ont toutefois décrit comme un enfant avec qui ils ont toujours eu des difficultés à entrer en relation et qui semble avoir présenté des troubles du regard dès la naissance.

La présentation du cas de Damien nous permet d’avoir un certain aperçu de l’évolution d’un enfant diagnostiqué autiste pour lequel de nombreux moyens ont été mis en place de manière relativement précoce (entrée au CAMSP à 21 mois).

L’évolution du comportement de cet enfant sur le plan relationnel et communicationnel nous a permis de percevoir d’une part ses efforts pour accéder à l’échange vis-à-vis de son environnement, et d’autre part ses difficultés vis-à-vis du langage et ce malgré une volonté bien présente.

Ce comportement est donc à distinguer de celui de Thierry. Thierry aurait un certain accès au langage. Il l’utilise dans un contexte purement narcissique et non dans une recherche d’échange. Il refuse d’ailleurs d’exprimer ses facultés par ce moyen-là. Sa relation avec l’ordinateur, évoquée au Chapitre I, illustre tout à fait son comportement. L’ordinateur permet à Thierry d’exprimer ses capacités cognitives tout en conservant son comportement de toute-puissance. Il peut s’exprimer sans avoir besoin d’entrer en relation avec une autre personne. L’apparition d’un certain comportement en fin de travail avec lui constitue également un très bon exemple. A cette époque, il présente un nouveau comportement dans sa découverte du langage, dans sa fonction et son fonctionnement. Lors de tentatives de vocalises, de sa propre initiative, il se met les mains devant la bouche ou il se tient les lèvres. Il parait chercher à ressentir et à comprendre les effets des mécanismes de la parole. Ce comportement était très rare et totalement absent lors des comptines où l’utilisation du langage se faisait dans une forme purement narcissique et non sociale.

Nous avons donc affaire ici à deux cas bien distincts de développements autistiques. Le premier, Damien, semble être dans une recherche d’évolution post-autistique mais se heurte à de nombreux obstacles d’ordre fonctionnel. Ce comportement peut d’ailleurs être rapproché de celui de Guillaume. Chez Guillaume, la présence des troubles autistiques est encore bien dominante mais une recherche de contact relationnel se fait ressentir (lors de rares échanges par ses tentatives d’imitation, lors de nos retrouvailles matinales ou lors de quelques échanges furtifs de regards). Thierry, lui, serait incapable de dépasser cette barrière de type autistique et d’accéder au lien relationnel malgré toutes les facultés cognitives dont il dispose (mémoire, intelligence et langage). Le langage verbal lui est accessible sur le plan cognitif mais la fonction communicationnelle du langage lui serait incompréhensible.

Pour résumer, les enfants comme Guillaume et Damien connaîtraient l’utilité du langage et sa fonction communicationnelle mais ils n’auraient pas les outils nécessaires pour l’utiliser à bon escient. Les enfants comme Thierry posséderaient les outils en termes de vocabulaire mais souffriraient d’une défaillance fonctionnelle plus profonde que les Autistes Précoces. Cette déficience les empêche d’accéder à l’échange communicationnel et à sa compréhension pour utiliser ces outils correctement. Les tentatives d’échanges entre Guillaume, Damien et nous-mêmes nous étaient à tous plus accessibles que celles avec Thierry qui restaient sur un mode incompréhensible pour les deux parties en interaction.

Ces cas confirmeraient alors notre thèse d’une distinction développementale au sein de l’Autisme Infantile. La barrière de type autistique serait plus facile à dépasser pour les enfants Autistes Précoces du fait d’un déficit communicationnel moins important que pour les Autistes à Début Tardif.

Nous poursuivons donc notre hypothèse d’un déficit précédant l’accès à la formation à l’échange du fait d’une défaillance dans l’accès à la symbolisation.

La représentation par le dessin est un moyen qui s’ajoute au jeu et au langage pour l’évaluation de la fonction symbolique.

Lors de nos séances individuelles il nous arrivait d’essayer le langage figuratif par le dessin avec les enfants en consultation. Guillaume était le plus réticent à laisser des traces sur ces feuilles blanches. Son comportement grimaçant exprimait une grande souffrance qui pouvait traduire une lutte interne entre son désir de répondre positivement à notre offre (donc d’accepter une forme de relation avec autrui) et une barrière douloureuse à franchir à chaque trait exposé sur le papier. Guillaume était encore au stade des gribouillis. Toutefois, les dessins où il semblait particulièrement s’appliquer n’étaient pas de simples gribouillis tels que ceux retrouvés chez les tout jeunes enfants. L’un d’entre eux nous faisait penser à une palette d’artiste. Il prenait soin après chaque représentation composée d’un petit gribouillis en bloc monochrome de prendre un feutre d’une autre couleur pour reproduire un autre bloc sur cette même feuille en faisant bien attention de ne pas empiéter sur le bloc précédent. Nous avions donc là un morcellement de couleurs représentatif du stade développemental d’un enfant pour lequel la représentation corporelle est encore morcelée. Ce morcellement peut laisser supposer une recherche de compréhension de cette représentation corporelle : ce dessin a été constitué alors qu’il commençait à jouer avec l’eau dans le but de ressentir des sensations à la fois interne et externe et de découvrir par lui-même la présence et les limites de son corps. Cette description du dessin de Guillaume nous a permis de comprendre un autre élément de son fonctionnement psycho-développemental. Arrêtons-nous plus précisément sur les dessins de Thierry et Damien.

Les particularités de ces enfants, par leurs stéréotypies et leur besoin d’immuabilité environnementale, ont été à l’origine de dessins révélateurs, pour chacun d’entre eux, d’une difficulté de base similaire. Damien, relativement ouvert à notre proposition pour cette activité, s’est naturellement mis à dessiner des bonhommes, ce qu’il a continué de faire à l’identique au cours des séances suivantes. Thierry a été beaucoup plus réticent à ses débuts. Nous avons dû initier quelques dessins avant qu’il accepte de participer à cette activité. Il s’est alors appuyé sur un de nos dessins de voiture. Par la suite, il a d’ailleurs eu de grandes difficultés à se détacher de cette thématique de la voiture lors de nos autres dessins.

L’analyse comparative à elle seule des dessins de ces deux enfants nous permet déjà d’entrevoir une distinction. D’une part sur le mode relationnel, il a été beaucoup plus difficile pour Thierry d’accepter de laisser une trace, c’est-à-dire de laisser un langage ou une réponse et donc d’accepter un échange à notre demande. D’autre part, au niveau de la représentation figurative, le choix thématique de Thierry s’exprimait sur le plan fonctionnel et objectal. Cette constatation renforce son impossible implication affective mais peut également révéler une incapacité à accéder au symbolique. Les voitures du premier dessin de Thierry ont été la transposition à l’identique de celle proposée par nous-même. Thierry n’arrivait pas à s’en détacher sur le plan de la création et il ne pouvait également pas s’empêcher de transposer toutes les autres voitures dessinées sur un même plan, dans une même lignée. Cette représentation rappelait fortement sa manière obsessionnelle d’aligner les feutres, les uns à côté des autres. Ses capacités de dessin étaient bien présentes, il avait dépassé le stade des gribouillis et accédé à la représentation, mais dans une forme objectale et obsessionnelle, et non figurative et symbolique (Thierry savait également écrire son prénom). Le dessin n’exprimait aucune histoire. Il était le plus représentatif de l’ensemble des dessins exploités par Thierry. La semaine suivante, Thierry a reproduit cette même voiture mais en s’appliquant beaucoup moins. Nous avons proposé d’autres tracés par la suite mais ils ont toujours eu pour réponse soit un refus total de cette activité soit l’expression de cette réponse de manière graphique (il faisait quelques traits puis passait à une autre activité). Thierry a exprimé un grincement des dents tout au long de la réalisation de son premier dessin. Ce grincement de dents laissait transparaître une concentration et une décharge d’une implication relativement importante.

A la différence de Thierry, Damien prenait un plaisir particulier au dessin du bonhomme. Les premiers dessins réalisés par Damien à l’âge de 8 ans et 5 mois étaient des bonhommes au stade « tronc – jambes ». Son évolution lui a permis d’accéder à la représentation des membres de ses personnages, à 8 ans et 9 mois. Les filaments de ses bonhommes « tronc – jambes » étaient parfois encore présents mais la présence de pieds, de mains, de doigts, de cheveux et d’éléments du visage (bouche, yeux, nez) révélait assez bien son évolution (ce dessin estimait l’âge mental à 3 ans et demi, âge mental retrouvé au test du QI passé à la même époque avec le WPPSI). Damien était capable de citer les membres de ses personnages, de donner une représentation sexuelle et une activité à ces mêmes personnages mais il ne savait pas leur donner d’identification personnelle. Il les appelait généralement « il » ou « elle », « le garçon » ou « la fille », « enfant » ou « adulte ». Cette incapacité à identifier ses personnages s’est retrouvée lors de l’épreuve du CAT, où chacun d’entre eux avait une identification de statut mais non familiale ou d’appartenance groupale.

L’évolution des dessins de Damien nous a permis de percevoir une émergence de la fonction symbolique. L’évolution du langage s’est exprimée à un niveau identique. Damien devenait capable de construire des phrases avec un sujet, un verbe et un complément. Mais l’expression de ses affects et de ses angoisses passait encore par l’utilisation de la troisième personne : Damien arrivait à utiliser le « je » uniquement lorsqu’il était sollicité par son environnement.

Comparé à ces trois enfants, Guillaume serait encore à un stade relativement immature, de découverte de soi et de son environnement par les sens. Une évolution positive peut s’envisager car il cherche des moyens pour entrer en relation avec l’extérieur. Thierry serait, lui, dans un contexte beaucoup plus narcissique. Il ne semble pas être à la recherche d’un développement relationnel. Il exprime une certaine toute-puissance : son enfermement de type autistique paraît beaucoup plus intense et les clés de sortie lui semblent difficilement accessibles. Enfin, l’évolution de Damien est relativement encourageante. Sa recherche constante de soutien et de contact relationnel contribue fortement à son développement post-autistique. Ses troubles les plus importants restent les stéréotypies, verbales et physiques. Cependant celles-ci pourront diminuer avec l’évolution de sa représentation de soi et dans son accès à la symbolique des choses, qui sont en émergences.

Chez ces trois cas d’enfants, les troubles autistiques semblent être une barrière qu’il faut dépasser pour accéder au monde et à sa représentation. Cependant, les déficits installés au niveau du fonctionnement de la symbolique, du langage et du relationnel nécessitent la découverte d’autres moyens pour entrer en relation. Ceux-ci semblent être accessibles aux enfants comme Guillaume et Damien ; cependant, des enfants comme Thierry ont plus de difficultés. Les facultés développementales de Thierry ne sont pas suffisantes pour dépasser le trouble relationnel. Comme Humpty Dumpty, Damien a su nous apprendre son utilisation du langage afin que nous puissions à notre tour lui apprendre notre mode de communication. A l’inverse, Thierry n’a pas réussi à nous présenter et à nous faire accéder à son mode de communication et est resté totalement incompréhensible vis-à-vis de nous. Quel blocage plus important empêche donc Thierry de s’ouvrir à son environnement ?

L’étude de ces trois cas d’autismes va nous permettre d’approfondir l’hypothèse exposée en début de ce chapitre sur l’éventualité de troubles autistiques en tant que symptômes secondaires à une pathologie sous-jacente. Afin d’analyser plus précisément l’ensemble des éléments recueillis au cours de nos travaux de recherche, nous allons nous appuyer sur les travaux menés sur les schizophrénies.

Les dernières études sur les schizophrénies s’orientent vers un trouble d’origine neuro-développemental se développant à la suite d’un événement déclencheur.

L’autisme des schizophrènes, même s’il ne se développe pas dans la même pathologie, n’aurait-il pas un contexte symptomatologique identique ?

L’Autisme Infantile, tel qu’il est actuellement défini, ne serait pas un syndrome pathologique mais une composante de syndromes particuliers. Plus précisément, la tendance actuelle à parler d’autismes (au pluriel) ne trouverait pas son origine dans une pathologie primaire mais dans un développement annexe de syndromes autistiques.

Notre association étiologique des troubles autistiques en lien avec les troubles névrotiques plutôt qu’en lien avec des troubles psychotiques peut se confirmer lors de l’évolution de patients au diagnostic d’Autisme Infantile. Ces derniers accèdent à une forme de communication et de relation mais paraissent conserver les troubles associés souvent d’origine névrotique : troubles obsessionnels, troubles du contact corporel, troubles du comportement alimentaire, ou une forme de névrose narcissique. N’avons-nous pas là affaire à une pathologie à caractères névrotiques se déclenchant en tant que défense face à un déficit de type neuro-développemental et dont l’intensité pathologique dépendrait des moyens développementaux et défensifs dont les sujets disposent ?

Dès 1908, lors d’un échange avec K. Abraham, Freud rangeait la démence précoce du côté des névroses.

‘« Pour aucun analyste il ne faisait de doute que la pratique médicale a tort quand elle sépare ces affections [les névroses] des psychoses… » (Freud, 1925)’

Notre concept de vulnérabilité pathologique serait alors envisageable selon des degrés variables d’intensité des troubles et selon le niveau développementale du sujet. Un lien important est présent entre le facteur déclencheur et les mécanismes de défenses dont disposent les sujets au moment de la rencontre d’une perturbation à risques traumatiques.

Dans un récent article, Bouisson et Boucaud (2003) parlent de « syndrome de vulnérabilité » chez certains sujets plus susceptibles de déclencher des mécanismes défensifs d’ordre pathologique. Au moment d’une rencontre à risques traumatiques, ces sujets n’arriveraient pas à trouver de moyens satisfaisants d’ajustement psychique pour lutter contre des événements non maîtrisables. Leurs tentatives d’adaptation, de plus en plus inadéquates, les feraient évoluer vers des formes pathologiques dont la nature des troubles dépendrait étroitement du dynamisme inconscient du sujet, de son histoire, de sa vie biologique et de son activité imaginaire.

Ce syndrome de vulnérabilité est défini par les auteurs comme un processus défensif dont les symptômes principaux sont communs aux sujets « vulnérables » :

Les processus défensifs pathologiques, présents au sein de l’Autisme Infantile, face à une incapacité d’adaptation à certaines perturbations à risques traumatiques ne se rapprocheraient-ils pas de ceux présents dans le syndrome de vulnérabilité ? La vulnérabilité supposée au sein de l’Autisme Infantile proviendrait, cependant, d’une défaillance beaucoup plus profonde que celle présente chez ces sujets décrits.

‘« Le sujet ne parviendrait pas immédiatement à trouver un mode d’ajustement satisfaisant et malgré ses tentatives pour se cramponner à un univers plus fermé et plus rétréci, ses efforts d’adaptation seraient de plus en plus inadéquats… » (Buisson et Boucaud, 2003)’

Les résultats de ces travaux nous amènent à émettre l’hypothèse, pour l’Autisme Infantile, d’un déficit précoce empêchant la mise en place de processus défensifs adaptés. La particularité de cette pathologie se situerait au niveau de son atteinte et dans son rapport au sujet, par rapport à d’autres pathologies (névrotiques, psychotiques ou schizophréniques).

Nous retrouvons ici les hypothèses de Hartmann (1939) sur l’adaptation. Pour Hartmann, l’adaptation serait un principe biologique et psychologique du moi. Le moi est considéré comme un organe d’adaptation des décharges pulsionnelles (Oppenheimer, 1995) dont les fonctions seraient définies par la perception, la mémoire, la pensée, la synthèse ou l’organisation. Une seule défaillance au sein de l’une de ces fonctions aurait des répercutions sur l’ensemble du mécanisme du moi.

Le développement pathologique du sujet dépendrait alors des défaillances de son système :

‘« Une certaine force du moi reste le critère de l’analysabilité qui se limite aux névroses. Dans la psychose, le moi manque d’organisation et de stabilité ; la possibilité d’anticipation et de signal fait défaut, le retrait sur le moi s’accompagne d’un manque d’intégration du surmoi et de la persistance de défenses archaïques. » (Oppenheimer, 1995)’