1-2-b- Préservation de l’affectivité lors de l’avancée de la démence

Lors de l’évolution de la démence, le fonctionnement du Moi du sujet se trouve progressivement altéré et subit une lente régression que Le Gouès scinde en deux étapes successives : d’abord la pensée figurative s’installe, basée principalement sur une appréhension sensorielle, émotionnelle de la réalité, très appauvrie quant à l’élaboration mentale et la construction psychique ; ainsi, la capacité représentative des personnes âgées démentes se dégrade petit à petit. Ensuite, l’identité de perception même se dégrade : il devient alors difficile pour les sujets d’identifier les éléments du monde qui les entoure, ou plutôt de leur attribuer une signification claire et précise et de les dénommer.

Le sujet atteint de démence évoluée ne distingue souvent que des perceptions globales, pouvant se réduire au ressenti binaire de plaisir / déplaisir ; P. Charazac (1998, p.19) n’en souligne pas moins le maintien d’un fonctionnement psychique chez ces personnes et ce qu’il nomme une « identité affective ». L’auteur nous invite ainsi à être vigilant dans notre relation quotidienne à ces personnes, hypersensibles au climat ambiant instauré et à l’image en miroir que nous leur renvoyons.

L’évolution démentielle entraîne donc une régression topique liée à une désorganisation du fonctionnement psychique : progressivement, la personne âgée démente n’accède plus aux représentations de mots et les perceptions de son environnement extérieur envahissent sa psyché ; son raisonnement régresse, entraînant ce que Le Gouès (1991) nomme « une perte d’identité de la pensée ». Comme lors du rêve, les perceptions du sujet dément prennent le devant sur le fonctionnement cognitif.

Le Gouès caractérise ensuite la seconde étape de la maladie par la perte de l’identité de perception : le sujet souffre d’une telle désorganisation psychique qu’il lui devient impossible de rattacher une représentation à un signifiant. Sa réalité intérieure s’en trouve ainsi bouleversée, ce qui influe sur ses éprouvés psychiques.

Sur le plan psychique, la démence opère donc une double déliaison : des représentations entre elles, mais aussi de l’affect dissocié de la représentation.

L’affect constitue l’expression qualitative du quantum d’énergie pulsionnelle et de ses variations. L’expression des affects demeure présent dans la démence : même si les affects se désolidarisent des représentations, et ne se réfèrent plus aux mots et aux images qui leur sont habituellement liés, ils continuent à être signifiant :

‘« L’affect désinséré peut encore conserver sa valeur signifiante » (M. Péruchon, 1994, citée par P. Monti, 1999, p.446).’

Ainsi, en faisant nôtre l’idée avancée par M. Péruchon d’une destruction des représentations (de mots, puis de choses) bien avant l’affect, qui lui perdure longtemps, il nous faut envisager la pathologie démentielle comme un bouillonnement d’affects, inexprimés, inexprimables autrement que par l’aide fournie par autrui:

‘« La voie de l’affect, tel un ombilic, passe sans discontinuité du patient au thérapeute par l’éprouvé) » (C. Belakhovsky, C. Joubert, 1998, p.41).’

Cette notion de co-éprouvés, soulignée par P. Aulagnier dès 1975, apparaît fondamentale afin de percevoir et d’identifier la psyché errante du sujet.

M. Myslinski (1996) insiste également sur la nécessité de proposer aux personnes âgées démentes un espace d’écoute sous forme d’étayage contenant, en s’impliquant à la fois physiquement et psychiquement :

‘« C’est la réquisition de la pensée d’autrui comme d’un terrain d’occupation destiné à être colonisé, même au prix du souci que cause le sujet à ses proches, même au prix de l’angoisse que son évolution déclenche. Aux yeux du sujet, mieux valent l’angoisse, la déception, la colère et l’agressivité de l’autre, tout vaut mieux que l’indifférence de l’objet » (M. Myslinsky, 1996, p.101).’

Cette qualité d’investissement renforce la perception identitaire des personnes âgées démentes, que l’auteur résume par la formulation : « Il / Elle pense (à moi), donc je suis ».

Parler des affects ressentis contre-transférentiellement en leur présence favorise un travail de liaison, de béquille verbale, nécessaire dans le travail auprès de personnes démentes :

‘« L’intégration de l’affect dans le travail rend possible pour le tiers le maintien de penser (…) quand plus rien ne se dit, ne s’échange avec le dément, des affects passent cependant et peuvent être travaillés, ‘parlés autour’ » (M. Grosclaude, 1996, p.31).’

Non ancré sur une représentation, ces affects « flottants » laisseraient de plus en plus place à des « éprouvés corporels », des sensations sans représentations et significations rattachables d’emblée. L’instabilité de cet état affectif entraînerait une labilité émotionnelle fréquente chez les personnes âgées démentes. L. Ploton (2004) parle à ce propos de « noyaux (ou germes) affectifs de pensée », qui demeurent avec leur pertinence dans la démence pour constituer un niveau d’intelligence affective.

Les ressentis de la personne âgée démente relèveraient alors principalement d’un état subjectif global, prenant en compte l’environnement ambiant, soit : la manière de leur parler, la proximité physique, le sentiment de disponibilité que nous procurons, l’empathie que nous leur témoignons. Ces aspects subjectifs prennent de plus en plus d’importance pour le bien-être de ces personnes.

Pouvoir repérer et nommer en présence de la personne âgée démente ses affects constitue pour M. Grosclaude une porte d’accès afin d’entrer en relation avec elle.

‘« L’absence de liaison des excitations et de l’affect à un contenu représentatif entraîne l’apparition d’une angoisse importante, angoisse dont Simeone nous rappelle qu’elle est chargée d’une affectivité propre, colorée par les fantasmes et les besoins affectifs personnels du patient » (P. Monti, 1999, p.446).’

La démence supprime ainsi les ressources psychiques nécessaires pour affronter les sources d’excitations et de tensions extérieures. La décharge pulsionnelle ne peut s’effectuer, faute d’élaboration psychique de l’affect négatif, et déclenche une forte angoisse pouvant entraîner des manifestations délirantes et des hallucinations. Privée de sa capacité d’élaboration et ne pouvant soulager sa détresse, la personne âgée démente se reconstruit parfois un monde virtuel composé de déni de la réalité présente et de mentalisations hallucinatoires composées de tranches de vie du passé réactualisées et de réapparition de personnes disparues :

‘« Contre l’angoisse, le sentiment d’abandon, l’ébranlement des liens affectifs et la déperdition progressive de ce qui fut autrefois familier, le déni semble constituer le mécanisme de défense majeur du processus démentiel, le principe de plaisir dominant alors le principe de réalité, dans une tentative de survie de la psyché » (P. Monti, 1999, p.446).’

Le retranchement psychique dans un monde interne constituerait alors pour la personne âgée démente une voie de recours pour préserver défensivement un minimum de vie psychique.

En nous intéressant aux affects des personnes âgées démentes et en les aidant à reconstruire un lien entre leurs ressentis et les représentations s’y rattachant, nous devenons par ce biais une « béquille verbale » permettant de renouer le lien associatif rompu et de leur redonner confiance dans le recours à l’introspection : nous formulons l’état émotionnel global perçu afin de permettre à la personne âgée de se réapproprier son vécu affectif en nommant ses affects, en leur allouant à nouveau une signification, un contexte, c’est-à-dire un contenu signifiant et une représentation :

‘« L’affect peut refaire penser et réamorcer le processus de la métaphore, perdu dans la démence » (M. Grosclaude, 1995, cité par P. Monti, 1999, p.447).’

Le processus d’identification au thérapeute permet à la personne d’améliorer son fonctionnement psychique éclaté et délié de contenu représentatif : le travail de reliaison de l’affect permet une restauration narcissique de la personne âgée morcelée affectivement et réinstaure une affectivité porteuse de sens et de lien cohérent pour la personne.

Chercher à tous moments un sens littéral aux propos de personnes âgées démentes conduit presque toujours à l’échec, puis au découragement. L’échec du crédit porté à la parole du dément suite à cette attitude justifie alors le renoncement à considérer l’Autre comme sujet.

« Je ne comprends plus le sens de tes propos, donc nous ne sommes plus en mesure de communiquer ensemble » : tel serait le message simplifié dans sa relation au sujet dément.

M. Grosclaude perçoit le discours de la personne âgée démente comme le résultat d’un détournement de la parole initiale ; la parole du sujet dément se résume alors à :

‘« des composantes originaires voix / mot / geste / affect (…)des traces corporalisées et des potentialités résidant dans les productions vocales et leurs appuis corporels, les stéréotypies, comportements aberrants et discours incompréhensibles » (Grosclaude,1995, cité par P. Monti, 1999, p.449).’

Une dangereuse corrélation pourrait alors s’installer : ne plus se faire comprendre de la part du sujet dément induirait ainsi le fait pour lui de ne plus comprendre son interlocuteur et d’être ainsi dans l’incapacité de communiquer :

‘« Dire mal ou ne pas pouvoir dire, c’est forcément ne pas comprendre ce qui se dit ; ne pas parvenir à se faire comprendre, c’est forcément ne pas comprendre autrui » (P. Monti, 1999, p.448).’

Pourtant, on est en droit de penser que plus nous restons attentifs à la parole de la personne âgée démente, plus ses capacités d’expression semblent sauvegardées ; la créditer de propos sensés, méritant attention et intérêt, c’est préserver le sujet dément dans un statut d’interlocuteur, capable d’exprimer ses affects et d’entretenir une relation à l’autre.

Le travail du thérapeute consiste alors à soutenir, étayer cette « parole du manque, parole manquée ou parole manquante » (ibid) et de lui fournir en retour une réponse adaptée. Le thérapeute s’attachera alors à être sensible, au-delà du discours littéral et sans sens apparent de la personne âgée démente, à la mélodie du discours, aux associations pouvant apparaître au fil de la pensée défaillante et décousue, aux « représentations éclatées » qui envahissent le discours du sujet dément.

Ce travail de liaison suppose une capacité à la rêverie pour se laisser « bercer » par le flot parfois continu du discours démentiel, afin d’en retenir les bribes qui peuvent faire sens pour le sujet, la tonalité affective qui se dégage du discours et les résonances émotionnelles que cela provoque en nous :

‘« Tout se passe comme si, plus que la valeur signifiante des mots, importait la mélodie et, avec elle, les intonations, les exclamations, les ponctuations, les modulations vocales qui permettent de rester dans une rencontre parlée avec l’autre, rencontre parlée d’un type particulier dans laquelle le thérapeute se laisse guidé par la partition qu’il entend en relançant certaines notes, certains mots, tout en continuant à respecter le rythme sans s’acharner à dénicher du sens au détriment du lien, porteur en soi d’humanité. » (P. Monti, 1999, p.449).’

Il semble ainsi fondamental de préserver le lien relationnel avec le sujet dément dans un lien relationnel, en accordant un crédit et une attention particulière à ses tentatives d’entrer en communication, en ne cherchant pas avec obstination « un sens à tout prix » derrière chaque parole ; il s’agit davantage de se laisser porter par la musicalité de l’échange, appréhendé plus dans son ensemble que dans le sens littéral de chacun des détails.

P. Charazac insiste sur la préservation de l’affectivité de la personne âgée démente :

‘« (…) le dément conserve un fonctionnement psychique dans le registre du plaisir-déplaisir nous permettant de parler encore d’une identité affective. Cette réalité souligne l’importance du climat dans la relation avec le dément et explique que l’affect relance ses capacités représentatives restantes » (Charazac, 1998, p.19).’

Néanmoins, sa capacité de représentation et d’utilisation du symbolique souffrirait de ce que D. Suchet (1991, p.12) nomme « la faillite de ses capacités d’investissement ».

L’auteur rappelle un principe énoncé par Winnicott, « le droit à ne pas communiquer » : pour Winnicott, le balancement autistique traduit une relation basée sur des expériences corporelles et constitue une forme de communication « en cul-de-sac ». La communication verbale est considérée par Winnicott comme une communication « indirecte » ; il suggère l’existence d’une communication silencieuse, impliquant le « vrai self » de la personne, permettant à l’individu de se détourner activement de la réalité extérieure. Cette conception dynamique permet à P. Charazac (1991, p.7) d’écrire :

‘« En conclusion, si les processus intellectuels font obstacle à la communication avec la démence, c’est sans doute moins sous l’angle du déficit que sous celui d’une fonction défensive des représentations. L’obstacle aussi bien que le véhicule de la communication sont à chercher d’abord au niveau habituellement silencieux des affects. »’

Lors d’un vécu de séparation, les personnes âgées démentes n’arrivent pas toujours à extérioriser l’angoisse éprouvée. L’expression de détresse et de souffrance marque « la conservation de la représentation et de l’investissement des objets internes » (J.P. Clément, p.171) et son absence peut apparaître préoccupante, masquant une angoisse inexprimée.

Nous devons nous placer auprès de ces personnes dans une position d’écoute des sens, perceptibles grâce à l’empathie. L’univers sensoriel de ces personnes se développe en effet à la place de la formalisation de la pensée : celle-ci se délie, puis se démantèle en ce que S. Urwand (2000, p.31) nomme des « colorations affectives ».

Lors de l’avancée de la maladie, ce mode relationnel essentiellement sensoriel témoigne d’une régression du sujet dans un mode de pensée très primitif. L’expression émotionnelle développée par l’exacerbation des sens ainsi que la pauvreté du discours entraînent une fragilité psychique et une difficulté à se préserver des manifestations brutes d’angoisse.

Cette hypersensibilité résonne dans leur fort investissement sensoriel et correspond, selon S. Urwand (2000, p.39) à un « défaut de contention émotionnelle ». Cette appréhension du monde extérieur peut faire penser aux enfants autistes, pour qui la peau ne semble plus remplir sa fonction contenante et délimitante :

‘« Mais quelquefois justement la peau ne peut remplir cette fonction de limite, d’enveloppe et l’objet se décompose en ses différents aspects sensoriels (…). Les enfants autistes nous montrent bien la focalisation de leur attention sur un son, le bruissement d’une feuille, un rayon de soleil, un reflet de lumière sur une vitre… » (S. Urwand, 2000, p.32).’

Manifestation d’angoisse, sentiment d’être happé par le monde environnant… Ces personnes investissent puissamment le monde sensoriel qui les entoure, de manière quasi-défensive : est-ce une façon d’appréhender le monde extérieur, qui semble leur échapper ? Une manière de se sentir exister dans ce monde qu’elles semblent fuir ? Une façon enfin de poser des limites avec l’extérieur et d’empêcher, de fait, de véritables relations possibles ?

En effet, cette forme d’indifférenciation et de collage avec leur environnement extérieur bloque toute forme d’identification émotionnelle à autrui et toute introversion sur leurs propres ressentis.

Au siècle dernier, Freud contestait l’approche déficitaire du rêve, qui était de vigueur à son époque : il entrevoyait le rêve comme un mécanisme d’adaptation et de transformation de l’appareil psychique, et non comme une réduction de l’appareil psychique « à l’état de veille ». Winnicott fournit de même cette distinction fondamentale entre l’activité mentale (mind), et la vie psychique (psyche), qu’il apparaît nécessaire de dissocier.

Cette clarification nous est de grande utilité pour notre sujet, concernant la dégradation de l’activité cognitive dans la DSTA :

‘« Si nous centrons notre attention sur l’écart entre la conduite attendue et la conduite observée, il nous apparaît que si la fonction – intellectuelle, motrice ou affective - ne s’exprime pas, ce n’est pas parce qu’elle s’est appauvrie ou atrophiée ou a disparu ; c’est que l’expression en est bloquée, interdite, ce qui implique un mécanisme actif et entretenu.
La question ne se situe donc pas au plan d’un symptôme mais d’un processus actif. Ce changement de plan est indispensable à l’observateur car la première incidence du grand âge sur le phénomène d’inhibition est précisément de le dissimuler sous un écran symptomatique d’allure déficitaire (ce qui a conduit depuis longtemps Louis Ploton à préconiser le terme de « présentation déficitaire » qui se borne à enregistrer ce qui se donne à voir sans préjuger du mécanisme sous jacent) d’autant plus opaque et efficace que l’observateur ne modifie pas son angle de vue, se maintient à ce plan des symptômes et en reste à une causalité immédiate » (D. Suchet et J.P. Vignat, 1985, p.41).’

Pour L. Ploton, la présentation déficitaire est une notion qui refuse de caractériser un état, mais se contente d’observer une résultante, c’est-à-dire un mode d’adaptation, un compromis entre les prédispositions et les nécessités individuelles (l’économie psychique individuelle) et les données du contexte (l’économie relationnelle).

P. Charazac (1985) propose une conception de la réorganisation fonctionnelle adaptée à la DSTA.

Il cite à ce propos l’exemple de Golstein auprès d’un sujet, amnésique des noms de couleurs : le patient arrive à dissocier des rubans de nuances de couleurs différentes en se rapportant à d’autres critères de ressemblance que nos classifications usuelles ; en fonction de ses impressions subjectives de clarté ou de teinte des rubans, il arrive à les regrouper deux à deux.

‘« Quand une fonction disparaît, ce ne sont pas à des disparitions mais à des transformations que l’on assiste et qu’il faut expliquer. On ne peut donc plus parler de suppléance, au sens d’un phénomène élémentaire de compensation, mais de changement fonctionnel » (P. Charazac, 1985, p.6).’

P. Charazac relate une autre observation, effectuée par Cahn auprès d’une personne âgée démente, et qui illustre parfaitement ses propos :

‘« Cet homme était très dément, souffrant d’une démence artérioscléreuse sévère. Il était presque complètement désorienté dans le temps et dans l’espace. On pouvait pourtant encore parler avec lui des choses de l’environnement immédiat, bien que d’une manière très limitée. Nous n’avons jamais observé aucun mouvement stéréotypé pendant les nombreuses semaines qu’il a passé dans notre service.
Un jour pendant que je parlais avec lui, il y eut une pause dans notre conversation, parce que je ne pouvais pas trouver facilement un nouveau sujet de conversation. Le patient commença alors à se frotter ses mains, nettement comme un mouvement stéréotypé. Quand je lui demandai pourquoi il faisait cela, il parut plutôt embarrassé et il me dit finalement qu’il faisait cela à cause du « contre-poids ».
D’abord je ne compris pas cela, mais j’incline maintenant à penser qu’il voulait dire qu’il faisait cela parce qu’il éprouvait le silence comme embarrassant. C’est à ce moment-là qu’il commençait à se frotter les mains.
Sur le moment il n’en était pas conscient, mais après que nous l’ayons interrogé là-dessus, il était plutôt gêné et pouvait aussi l’arrêter immédiatement » (P. Charazac, 1985, p.10).’

Cette vignette clinique montre toute la difficulté d’interpréter certaines manifestations comportementales dans l’immédiateté et le besoin de se référer au contexte.

Dans la situation présentée ici, le patient dément manifeste sa gêne par des mouvements gestuels stéréotypés, venant palier à un silence vécu comme angoissant. Cet automatisme, déclenché inconsciemment, peut ici être stoppé par la prise de conscience du sujet, via l’interrogation du thérapeute.

La manifestation comportementale représentait le symptôme de l’état perturbé du sujet, lié à la gêne ressentie. Une fois explicité, ce symptôme n’a plus lieu d’être et peut alors se résorber.

Nous avons pu remarquer ici le rôle essentiel du thérapeute permettant, de par son questionnement, la formulation du mal-être et l’arrêt du trouble comportemental. Dans notre prochaine partie, nous pointerons l’impact des représentations stéréotypées de la démence dans nos propres comportements vis-à-vis de ces personnes, ainsi que l’effet rétroactif que cela peut provoquer implicitement chez elles.