Annexe 2

Questionnaire médical d’inclusion des participants

Questionnaire médical d’inclusion

Nom : «Nom» Prénom : «Prénom» Date de naissance : «date_naissance»

I. Antécédents médicaux : critères d’exclusion (1 oui = exclusion)

 Interventions médicales avec anesthésie générale dans les 2 derniers mois : 1OUI 2NON

 Crises d’épilepsie ou traitement antiépileptique ? 1 OUI 2 NON

 Traumatisme crânien grave avec une perte de connaissance > à 30 minutes ? 1 OUI 2 NON

 Antécédents de chirurgie cardiaque avec circulation extra-corporelle ? 1 OUI 2 NON

 Accident vasculaire cérébral ? 1 OUI 2 NON

 Pathologie cardiaque, infarctus ? 1 OUI 2 NON

 Consommation d’alcool moyenne > à 3 verres par jour ? 1 OUI 2 NON

 Traitement par antidépresseurs non stabilisé ? 1 OUI 2 NON

 Antécédents de crise d’angoisse ? 1 OUI 2 NON

 Antécédents de crise vertigineuse ? 1 OUI 2 NON

 Mal des transports ? 1 OUI 2 NON

II. Prise de médicaments

Actuellement, prenez vous un traitement médical ? 1 OUI 2 NON

Si oui, lequel (ou lesquels) ?

III. Examen médical

III.1. Informations générales

Poids : ______ kg

Taille : ___ m ___

Diabète ? 1 OUI 2 NON

Traité ? 1 OUI 2 NON

Cholestérol ? 1 OUI 2 NON

Traité ? 1 OUI 2 NON

Tabac ? 1 OUI 2 NON

Quantité par jour : ______

III.2. Vue

 Myopie : 1 OUI 2 NON

 Cataracte : 1 OUI 2 NON

 Glaucome : 1 OUI 2 NON

Pathologie visuelle : 1 OUI2NON laquelle : __________________

Examen vision : Acuité de près : Œil Droit : ______ Œil Gauche : ______

Acuité de loin : Œil Droit : ______ Œil Gauche : ______

III.3. Audition

 Antécédent de surdité : 1 OUI 2 NON

 Appareillage : 1 OUI 2 NON

Gêne auditive connue : Oreille droite : 1 OUI 2 NON

Oreille gauche : 1 OUI 2 NON

Equilibre / Oreille interne (Test de Tinetti) : ___________________________________________

III.4. Tension

Hypertension artérielle ? 1 OUI 2 NON Tension : _______

III.5. ECG

Facteurs de risques cardiaques ? 1 OUI 2 NON

Résultats :

Signaler toute autre(s) maladie(s) déclarée(s) :

Accepteriez-vous, si cela s’avère nécessaire que je fasse parvenir à votre médecin vos résultats ?

1 OUI 2 NON Si oui, quelles sont ses coordonnées ?

Nom : Adresse :

Commentaires du bilan médical :

-

-

Avez-vous participé à une étude expérimentale au cours des deux derniers mois ?1 OUI2 NON

Si oui, Quel en était le but ?

Qui vous l’a proposé ?

Au cours de cette étude, vous a-t-on demandé de prendre un médicament? 1 OUI 2 NON

Si oui, lequel ?

Le sujet peut participer à la suite de l’étude : 1 OUI 2 NON

Signature du médecin

Dr Marie-France Boyer