3.1.3. Perspectives 

Ce manuscrit s’inscrit dans une recherche clinique et il paraissait pertinent d’évoquer les répercussions de ces résultats et de ce qu’ils impliquent sur la neuropsychologie clinique et les prises en charges éventuelles qui pourraient en découler. La vitesse de traitement de l’information apparaît comme un processus de bas niveau réellement important dans le fonctionnement cognitif de haut niveau. On peut donc envisager que sa mesure, via le temps d’inspection visuelle, puisse être un critère pertinent et suffisamment précis pour mettre en évidence un effet d’une thérapeutique médicamenteuse ou rééducative. En effet, certains médicaments commencent à apparaître pour tenter d’améliorer les capacités d’apprentissage de personnes déficientes (voir les études ci-dessous pour un d’un inhibiteur de l’acétylcholinestérase ou les études sur les anti-mGluR5 dans le syndrome de l’X-Fragile). Or, il est parfois difficile de mettre en évidence un gain sur des épreuves complexes qui nécessitent plusieurs processus pour être correctement réalisées. De même, les études sont parfois trop courtes pour montrer un quelconque avantage de ces traitements. La mesure de la vitesse de traitement pourrait donc pallier ces problèmes méthodologiques. Cependant, il ne faut pas utiliser n’importe quelle mesure car certaines, pourtant couramment utilisés dans les études, ne sont, à notre sens, pas suffisamment fiables pour mesurer la vitesse de traitement. C’est ainsi que les épreuves de l’indice de vitesse de traitement (IVT) des échelles de Wechsler (Code et Symboles) ne sont pas pures comme nous l’avons montré lors des deux cas cliniques dont le descriptif se trouve à l’Annexe 4. Ces deux cas ont clairement mis en évidence que l’IVT peut être déficitaire chez des individus n’ont déficients qui, par ailleurs, présentent des temps d’inspection visuelle normaux ou presque normaux. Il serait donc opportun de faire une étude développementale complète du temps d’inspection visuelle afin de créer des normes pour chaque classe d’âge. Cela pourrait servir de base à des études pharmacologiques pour mettre en évidence l’efficacité de nouveaux médicaments.

Comme nous l’avons démontré les patients déficients intellectuels ont une vitesse de traitement de l’information ralentie. Or, il existe des traitements possibles pour améliorer la vitesse de traitement. En effet, l’absorption de nicotine via une cigarette par exemple augmente la vitesse de traitement de l’information (Stough et al., 1995) et également les capacités intellectuelles (Stough, Mangan, Bates & Pellett, 1994). Pour des raisons déontologiques et de santé publique, il n’est pas envisageable de conseiller de fumer aux patients déficients. Thompson, Stough, Ames, Ritchie & Nathan (2000) ont administré à des sujets sains non fumeurs soit un placebo suivi d’un bloqueur des récepteurs nicotinique de l’acétylcholine nAchR (récepteurs dont l’importance dans la cognition a été démontrée, voir Newhouse, Potter, Corwin & Lenox, 1994 ; Little, Johnson, Minichiello, Weingartner & Sunderland, 1998 ; cités par Thompson et al., 2000) soit ce même bloqueur suivi d’un inhibiteur de l’acétylcholinestérase (Donépézil®). Deux heures et demi après l’absorption, les sujets réalisaient une tâche de temps d’inspection visuelle. Les résultats montrent que le blocage des nAchR réduit la vitesse de traitement de l’information (Temps d’inspection avec bloqueur = 72 ms, Temps d’inspection placebo = 59 ms), et que Donépézil® permet de réduire le temps d’inspection. Hutchinson, Nathan, Mrazek & Stough (2001) retrouvent également une amélioration du temps d’inspection avec ce même traitement. Ainsi, le déficit produit par l’introduction d’antagoniste de l’acétylcholine chez des sujets sains est partiellement compensé par l’administration d’un agoniste cholinergique. Ces données sont en faveur du rôle de l’acétylcholine dans la vitesse de traitement de l’information (Stough, Thompson, Bates & Nathan, 2001) et entraînent Nathan & Stough (2001) à conclure à l’utilisation de test de temps d’inspection pour évaluer l’intégrité du système cholinergique dans certaines pathologies comme la maladie d’Alzheimer. En effet, il a été démontré une réduction de la vitesse de traitement de l’information chez des patients atteints de la maladie d’Alzheimer (Bonney et al., 2006). Mais Donepezil® permettrait une préservation des capacités cognitives dans cette maladie (Black et al. 2007). De même, dans la maladie de Parkinson, on retrouve une perte des récepteurs nicotinique à l’acétylcholine dans le noyau nigro-striatal. Or, ces patients ont une vitesse de traitement de l’information ralentie (Mahurin, 2008). Ce ralentissement chez ces patients ne peut être imputé à la défaillance du système dopaminergique comme l’ont démontré Stough, Thompson, Bates & Nathan (2001) et Johnson et al. (2004). Leroi et al. (2004) ont mis en évidence un effet bénéfique de Donepezil® sur les troubles cognitifs dans la maladie de Parkinson. De même, Donepezil® agit positivement dans la réduction des troubles cognitifs dans le cas de traumatismes crâniens améliorant les capacités de concentration, les apprentissages ou les capacités mnésiques (Kayle, Towsend & Ivins, 2003 ; Foster & Spiegel, 2008 ; Khateb, Amman, Annoni & Diserens, 2005 ; Agarwal, Biswas, Agarwal & Psy, 2007). Nous soulignons que la vitesse de traitement de l’information des patients traumatisés crâniens est ralentie (Kinsella, 2008). Donepezil® fut également utilisé dans la déficience intellectuelle, notamment dans le syndrome de Down. Plusieurs études ont montré un effet positif de ce traitement sur les capacités cognitives tant chez les patients présentant une démence de type Alzheimer que chez des enfants (Heller et al., 2004 ; Johnson, Fahey, Chicoine, Chong & Gitelman, 2003 ; Kishnani et al., 1999 ; Kishnani et al., 2001 ; Kishnani et al., 2004) allant même jusqu’à l’apparition des premiers mots d’un patient adulte déficient sévère (Kondosh et al. 2005). De même, très récemment, Kesler, Lightbody & Reiss (2009) ont montré un effet bénéfique de Donepezil® dans le syndrome de l’X-Fragile notamment sur les capacités de concentration, les fonctions exécutives et sur le comportement. Compte tenu de l’ensemble de ces études, il parait pertinent de se demander si l’utilisation d’un anticholinestérasique comme Donepezil® ne pourrait pas avoir un effet sur les capacités intellectuelles des sujets déficients intellectuels en augmentant notamment leur vitesse de traitement de l’information.

Parallèlement à ces études pharmacologiques, il existe des techniques rééducatives qui pourraient améliorer les capacités intellectuelles et/ ou cognitives des personnes déficientes. En effet, nous avons démontré que les patients déficients présentent également une réduction des capacités en mémoire à court-terme verbale et en mémoire de travail. Or, la mémoire à court-terme et la mémoire de travail sont nécessaires au développement d’autres fonctions cognitives comme le langage oral et le langage écrit. Un des rôles de la mémoire de travail dans le langage est de permettre un stockage des informations nécessaires à la compréhension du message vocal. Par exemple, comprendre une phrase nécessite de retenir le début de la phrase pendant qu’on écoute la fin de la phrase. Deux des composantes de la mémoire de travail interviennent dans la compréhension du langage : la boucle phonologique et l’administrateur central. Le rôle majeur de la mémoire à court-terme (boucle phonologique) réside essentiellement dans l’acquisition du vocabulaire alors que l’administrateur central est plus impliqué dans la compréhension (Merrill, Lookadoo & Rilea, 2003). En effet, Gathercole & Baddeley (1993) montrèrent une corrélation de l’ordre de 0.50 entre l’acquisition du vocabulaire en réception et la mémoire à court-terme phonologique. Les capacités en mémoire à court-terme verbale à quatre ans sont prédictives du niveau de vocabulaire à cinq ans. De même, plusieurs études ont montré une réduction des capacités en mémoire à court-terme chez des enfants dysphasiques (Gathercole & Baddeley, 1993). Parisse & Mollier (2008) font l’hypothèse qu’un déficit du mécanisme de répétition subvocale pourrait en être la cause. Chez les adultes, la mémoire à court-terme verbale est reliée à l’acquisition de mots nouveaux. La mémoire à court-terme/ mémoire de travail peut se rééduquer même chez les patients présentant une déficience intellectuelle. Les études actuelles se sont basées sur la rééducation de la mémoire à court-terme verbale (Buckley, 2008) notamment sur l’entraînement de la boucle articulatoire. Ainsi, Comblain (1994) montra qu’un entraînement sur plusieurs semaines du processus de rafraîchissement de l’information (boucle articulatoire du modèle de Baddeley) augmente les tailles d’empan de chiffres ou de mots et que cet accroissement se maintient dans le temps 6 mois après malgré une légère perte. Ce gain en mémoire à court-terme qui peut avoisiner les 50 % (Conners, Rosenquist & Taylor, 2001) a un retentissement positif sur les capacités langagières des patients trisomiques 21 (Broadley & MacDonald, 1993). De plus, le gain pourrait être ressenti dans d’autres aspects comme le langage écrit (Numinen et al. 2000) et bien sûr l’intelligence fluide. Ainsi, il serait intéressant de voir l’impact des différentes rééducations possibles sur l’augmentation des capacités de raisonnement par analogie chez des patients normaux mais également chez des patients déficients intellectuels. Büchel (2006) montra que la mémoire à court-terme est primordiale chez les patients déficients intellectuels pour résoudre une tâche de raisonnement analogique. Il montra également que la réduction de l’impact de la MCT lors de l’adaptation d’une tâche type Matrice (intelligence fluide) améliore grandement les performances à cette tâche. Jaeggi, Busckuehl, Jonides & Perrig (2008) ont expérimenté l’effet de l’entraînement de la mémoire de travail sur l’intelligence fluide (voir également Sternberg, 2008). Ces auteurs postulaient que comme le processus cognitif à la base du facteur g est justement la mémoire de travail, alors un entraînement visant à augmenter ces capacités devrait avoir un effet bénéfique sur l’intelligence fluide. A l’aide d’un entraînement à une tâche de type n-back, ils ont montré que des sujets adultes sains amélioraient, d’une part, leurs capacités de mémoire de travail, mais également leurs capacités de raisonnement analogique. Perrig, Hollenstein & Oelhefen (2009) sont convaincus qu’une rééducation de l’intelligence fluide est possible chez les personnes déficientes intellectuelles via une amélioration des capacités en mémoire de travail (entrainement à une tâche n-back). Mais cela reste à prouver compte tenu de nos résultats sur le lien intelligence-mémoire de travail.