Echec dans la surveillance des défaillances

Selon Reason (Reason, 1987, 1993), l’erreur de type « ratés » ou « lapsus », résulte tout d’abord d’un défaut de surveillance des défaillances. Lors de situations familières, les actions entreprises sont définies comme une séquence de comportements programmés auxquels s’associe une vérification attentionnelle consciente ou non. Ces vérifications font appels à des niveaux de contrôle élevé et appartiennent à une boucle de contrôle pour établir si les actions mises en place suivent le plan envisagé et, à un niveau plus complexe, si le plan choisi correspond toujours aux objectifs.

Les séquences d’action sont impliquées comme une série de nœuds au travers desquels les actions ultérieures ont plusieurs choix possibles. Pour une efficacité maximale, la vérification doit être associée à ces nœuds. Les erreurs arrivent lorsqu’il y a un mauvais mode de contrôle, un échec de surveillance attentionnelle. La production de ce type d’erreurs résulte d’une inattention. Au moment opportun, le système de contrôle oublie de procéder à ses vérifications. Le système de contrôle peut aussi exercer une « attention excessive », c'est-à-dire que la vérification attentionnelle sera effectuée à un moment inapproprié de la séquence d’action.