Avant de discuter certains points précis concernant la psychopathologie des sujets rencontrés, nous souhaitons proposer quelques lignes illustratives de leur présence à l’atelier pour une première rencontre avec le lecteur.
Nous tenons à préciser qu’il s’agit de personnes adultes. Nous avons en effet constaté lors de divers temps de présentation de notre travail, que bien souvent ceux qui nous écoutaient faisaient un amalgame avec des enfants. La grande régression dans laquelle se trouvent les personnes dont il est question semble être la source de cette confusion.
Samuel se balançait sur lui-même de manière stéréotypée et la rythmicité qui le berçait en deçà de toute relation l’amenait souvent à s’endormir. Il ne touchait presque pas la terre à son initiative, parfois cela arrivait si nous modelions une forme à son intention. Au fil du temps, il se montrait de plus en plus présent par le regard et l’observation de ce qui se déroulait au sein du groupe, puis, échappant à notre regard, il mettait de petits morceaux de terre dans sa bouche pour ensuite les recracher.
Maria s’administrait violemment de grandes gifles en hurlant son nom, se griffait le visage, dépeçait, fractionnait la terre en une multitude de boudins qui s’éparpillaient, débordaient de la table et tombaient au sol. Elle les écrasait avec ses pieds à la fin de la séance, sans s’en rendre compte.
Paul gesticulait dans tous les sens, prononçant dans une sorte de logorrhée des borborygmes auxquels nous ne comprenions rien. La force inouïe qu’il contenait difficilement dans ce grand corps qui semblait parfois l’encombrer nous faisait mal, lorsque nous serrions la main qu’il nous tendait pour nous saluer, c’était alors tout notre corps qui était mobilisé pour encaisser et amortir le choc. Les formes qu’il élaborait de suite en trois dimensions prenaient de l’ampleur et devenaient comme des conglomérats prêts à affronter l’usure du temps et de la matière, formes avec lesquelles il jouait ensuite en notre présence. La force de l’emprise qu’il exerçait sur la matière s’adoucira au fil du temps, il pourra dire, avec des mots que nous comprendrons alors, trouver la terre « douce ».
Louise dont la présence apparaissait quasi « végétative », cachait ses mains sous son pull ou sous la bavette de son tablier et nous observait tête baissée en émettant des bruits gutturaux stéréotypés. On aurait dit une grenouille qui coasse. Elle semblait néanmoins nous épier, nous « guetter ». Elle a refusé de toucher avec ses mains la matière terre tout le temps de la prise en charge, préférant « touiller » à l’aide d’un instrument la barbotine31 (matière pâteuse) dans un bol qu’elle retrouve à chaque séance.
Ernesto détournait son regard à l’extrême opposé de notre corps en souriant néanmoins et en demandant en boucle : « Et untel, il est où ? », nommant les absents et autres personnes de son groupe qui ne participaient pas à l’atelier. Il émiettait son morceau de terre pour en refaire une forme « trouée », composée des petits morceaux émiettés qu’il avait mis à plat et ensuite agglutiné ensemble. La forme obtenue ressemblait à un rocher qui aurait subi l’érosion du temps.
Il arrivait que Paul, attirant l’attention d’Ernesto lui prenne la main pour lui faire toucher ou caresser ses modelages.
Boris, qui intégrait le groupe en cours de route, reniflait, puis tentait de dévorer la matière et les instruments destinés à son travail, faisant tournoyer dans l’espace les objets ou la terre, sans suivre du regard leur lieu d’atterrissage, tentait de boire les bols de barbotine ou d’eau sale. Après une longue période d’accrochage aux éléments d’architecture et concrets du dispositif, il s’agrippait au corps du thérapeute pour ensuite pouvoir entrer en relation avec la matière.
Nous souhaitons nous départir de la question du diagnostic qui n’est pas vraiment la nôtre, mais il est nécessaire de clarifier ce que nous entendons par « problématique psychotique » ou « troubles autistiques » en nous gardant d’entrer dans les débats scientifiques actuels qui animent le champ de la nosographie psychiatrique.
Les éléments des dossiers des personnes ne constituaient pas un recours significatif, à l’exception de quelques renseignements médicaux dont il nous tiendrons compte, et reflétaient finalement une difficulté à investir les sujets autrement que sur un mode sémiologique ou factuel. C’était un peu comme si le processus d’historisation ne concernait pas les sujets, apparaissant alors coincés dans un état irréversible et hors du temps, figés dans une chronicité qui effacerait toute dimension relationnelle et thérapeutique possibles.
La rareté des écrits de la littérature psychopathologique concernant ces cas est d’ailleurs assez révélatrice.
Rappelons que d’un point de vue historique, avant l’existence et le déploiement des structures d’accueil du champ médico-social, ces personnes étaient ou bien sans lieu d’accueil, ou bien souvent chronicisées dans des services de psychiatrie que l’on désignait alors sous le terme de « défectologie ».
Nous ne souhaitons pas entrer dans le débat qui oppose trop souvent le champ du sanitaire et celui du médico-social car ce n’est pas notre propos.
Nous souhaitons nous accorder sur un consensus au sujet des personnes que nous rencontrons, car à notre sens le déficit ne devrait pas évincer ni décourager la dimension thérapeutique, même si cette dernière doit forcément s’adapter et prendre en compte le caractère déterministe des pathologies.
Mais soigner n’est pas guérir, et comme le soulignait déjà Freud en son temps, la guérison advient de surcroît, et le praticien se doit de faire preuve d’une grande humilité en ce domaine.
Les sujets à qui nous avons à faire sont désignés « en situation de handicap » car tous présentent une déficience intellectuelle. Cette dernière exclut de fait les dispositifs traditionnels de soin qui recourent à la verbalisation et au processus de symbolisation secondaire.
La déficience n’est pas toujours la cause de leur état mais plutôt la conséquence. On sait que certains enfants tendent à « se débiliser » pour se protéger ou se défendre d’une attaque du lien ou d’expériences traumatiques impossibles à intégrer sur le plan psychique.
Les origines de cette situation sont très hétérogènes. Certains sujets ont été diagnostiqués atteints de psychose infantile à évolution déficitaire, de dysharmonies évolutives, des troubles somatiques venant parfois se surajouter à la complexité du tableau (épilepsie, etc.).
Pour d’autres, il s’agit d’un retard global de développement d’origine inconnue, d’autres d’encéphalopathie congénitale, d’autres encore n’ont jamais été diagnostiqués (de plus, il y a seulement quarante ans, les travaux et recherches sur l’autisme n’en n’étaient pas aux avancées actuelles et cette pathologie était alors mal connue).
C’est finalement l’ampleur du déficit (cognitif en particulier) qui est la raison de leur placement dans une structure médico-sociale.
Nous avons pu expérimenter dans les premiers temps de la rencontre que le sujet déficitaire renvoie en effet une certaine immaturité, de la négativité, du vide sur le plan de la vie psychique et peut entraîner un sentiment d’impuissance et pousser au renoncement le praticien thérapeute.
Comme le souligne J. Cabassut (2005) :
‘« Il est vrai que la psychopédagogie du déficient n’est pas, à l’image de la psychose, c'est-à-dire de la folie, associée à une certaine noblesse clinique et théorique »32. ’Ainsi la déficience, suggestive d’une fascination originelle qui ne peut que renvoyer à une perte irrémédiable et un deuil sans limite qu’on essaierait de compenser avec « n’importe quel objet », nous incite-t-elle à travailler sur les fantasmes originaires qui ne peuvent qu’influer sur les modalités de prises en charge ou de prise en compte des adultes désignés comme « handicapés psychiquement », et l’enjeu clinique est de taille.
Si la théorie psychanalytique nous sert de repère général pour avancer, reste que la part de créativité propre à ceux qui s’aventurent et s’engagent dans ces contrées nous semble essentielle.
En ce sens, la dimension de la recherche, avec la rigueur et la nécessité d’un recadrage permanent des hypothèses qu’elle impose nous est vite apparue comme un passage obligé. Passage exigeant au fond, mais qui ne lâche pas celui qui s’y aventure...
Nous pouvons dès lors nous interroger sur le bien-fondé du choix d’emprunter à des théorisations qui concernent l’autisme et la psychose infantile des concepts qui semblent à première vue difficilement transposables dans le champ de la clinique du sujet déficitaire.
Pour ce qui concerne la validité et la pertinence conceptuelle puis clinique des opérateurs théoriques issus du corpus analytique, auprès d’une population pour qui les « échelles d’autonomie », « d’aptitudes et d’habiletés » comme les désorganisations organiques (d’origine génétique, pré-natale, neurologique…) tiennent lieu de modèles épistémologiques. La métapsychologie freudienne et les conceptualisations qui en ont découlé s’avèrent peu utilisées dans l’approche psychopathologique et clinique du sujet déficitaire. La pensée psychanalytique est souvent supplantée par la démarche cognitivo-comportementale, et/ou développementale, comme si les notions d’inconscient, de transfert, ou de castration ne pouvaient rendre compte d’une rencontre avec ces personnes.
Pourtant, à les côtoyer, au-delà de l’absence de langage, nous avons tout de même pu relever un certain nombre d’indices, de signes qui nous évoquaient des fonctionnements très proche des états psychotiques et autistiques rencontrés ailleurs, et dont la prise en compte et le traitement étaient différents. Ceux-ci nous interrogeaient, au-delà de la visée sémiologique, car parfois il en allait du bien-être de la personne (que faire et que comprendre face à quelqu’un qui s’automutile ?)
Nous allons devoir maintenant nous départir de la question du handicap : des troubles psychotiques ou autistiques et du handicap lorsque celui-ci est réel (accidents périnataux, syndromes d’origine génétique) lequel est le premier ?
A cette question, qui finalement nous renverrait à celle des origines, nulle réponse.
Alors pour sortir de cette impasse, en étayage sur notre cadre interne, nous avons décidé de nous attacher à ce « qui nous parlait », nous semblait signifiant dans notre lecture et ressenti de thérapeute, et proposé ce dispositif.
Il nous faut néanmoins prendre en compte et garder à l’esprit que la question du handicap lorsque celui-ci est révélé dès la naissance et/ou dû à des accidents périnataux vient marquer de sonsceaules tous premiers accordages affectifs de l’environnement avec l’enfant. En ce sens, la psychopathologie de ces sujets qui met en avant des mécanismes appartenant au registre de l’autisme et de la psychose avec des problématiques d’empiétement, d’envahissement, de collage et d’identification adhésive ou projective apparaissent comme « une surcharge » à la problématique du handicap, peut-être une conséquence des accordages difficiles (du fait aussi parfois d’un équipement sensoriel et psychique « déficitaire » et des interrelations primaires « défaillantes »).
Nous proposons donc, afin de nous accorder sur ce que nous entendons par troubles psychotiques et autistiques, une brève revue des signes qui nous font sens et sont repérés comme des éléments de répétition dans la relation avec les sujets rencontrés.
Le tableau dressé peut apparaître comme « noirci » pour ceux qui le liraient et travailleraient avec ces personnes au quotidien. Il est donc nécessaire de rappeler que les années de prise en charge en institution ont aussi et avant tout permis à ces personnes de progresser dans les apprentissages de l’autonomie au quotidien (celle du corps en particulier) et des acquis sociaux. Il nous importe dans cette description de mettre en exergue les signes cliniques patents qui orientent notre propos de thérapeute, sans rien enlever ou nier du travail réalisé par les acteurs éducatifs auprès d’eux.
Des éléments psychopathologiques recueillis dans les dossiers seront mentionnés lors de la présentation des patients dans la partie suivante (vignettes cliniques).
N’ayant pas accès au langage verbal, ces personnes s’expriment le plus souvent par le corps et la sensorialité.
Ainsi, on retrouve pour la plupart une attitude de retrait et d’isolement, d’évitement du contact et de la relation. Les regards sont fuyants, la personne peut tourner la tête dans le sens opposé à celui qui s’adresse à elle.
A l’inverse, pour d’autres, le collage semble le seul mode d’entrée en relation, sans aucun discernement ni crainte manifeste face à une personne inconnue.
L’attitude de retrait ou de collage est accompagnée de stéréotypies gestuelles (se balancer) ou bien verbales. Par exemple, certains se déplacent sur la pointe des pieds, tournent sur eux-mêmes.
Certains ont besoin de prendre la main de l’autre pour pointer l’objet qu’ils voudraient prendre, l’autre étant alors utilisé comme le prolongement du corps du sujet.
Les corps semblent tantôt mous et apathiques, hypotoniques, tantôt s’agrippent à notre main ou notre corps, témoin d’un effet de cuirasse, comme une carapace musculaire.
Certains se précipitent en se déplaçant, se cognant aux angles et aux poignées de portes, voire en bousculant les autres personnes présentes sur le parcours.
Si la parole existe, elle est souvent utilisée de façon écholalique ou stéréotypée, voire composée d’une succession de syllabes difficilement compréhensibles.
On peut relever une quasi absence d’initiative ou d’intentionnalité dans le comportement, ou bien au contraire des actions dans des mouvements incoordonnés ou de « tourbillon » (aller très vite) qui rendent compte d’une méconnaissance du schéma corporel et de la façon d’appréhender l’espace. Les objets concrets sont rarement saisis spontanément, sinon dans un geste urgent et désorganisé, ou bien ils sont utilisés à des fins stéréotypées, ou mis à la bouche.
On trouve aussi parfois une apparente absence de réactions aux sensations de douleur concernant le corps (certains se blessent, ou ingurgitent d’une traite leur boisson brûlante sans manifester la moindre réaction).
Une personne présente des conduites auto-agressives (automutilations : se griffer, se pincer, se gifler).
L’attitude du thérapeute face à ces troubles oscille entre une tentative de « réanimation psychique » ou au contraire de réception de la fougue de ce qui s’exprime de manière totalement désorganisée et déliée pour en contenir et atténuer l’intensité.
Nous pourrons remarquer que l’autiste semble mettre toute son énergie pour s’étayer désespérément sur les éléments extérieurs (cadre architectural et personnes), alors que le psychotique projette le chaos de son monde interne sur cet extérieur.
Dans le rapport à la matière, pour l’autiste toute la difficulté consistera à former un premier contenant, alors que le psychotique éprouvera le besoin de boucher les trous, de remplir car il ne supporte pas le vide. Nous reviendrons plus en détail sur ces éléments cliniques essentiels, d’abord repérés puis ensuite analysés en quatrième partie.
A ce stade, nous devons fournir à partir de ces états cliniques quelques précisions au sujet des conceptions qui nous permettrons d’émettre, sous forme d’hypothèse toujours, des propositions quant aux processus rencontrés : témoignent-ils d’un état autistique ou d’une structure psychotique ?
La représentation de l’état psychique comme une oscillation entre plusieurs positions, dont une attirerait de façon prédominante la psyché, nous semble pouvoir rendre compte de la complexité de chaque état psychique singulier, qu’il soit d’ailleurs « normal » ou pathologique. La « pathologisation » amplifie essentiellement l’aspect destructeur des processus normaux.
Ciccone et Lhopital (1991) soulignent :
‘« Tout point de vue sur la subjectivité doit tenir compte de cette complexité, et de la coexistence d’états et de processus de natures différentes voire opposées à l’intérieur d’un même état psychique. Le narcissique contient de l’objectal et inversement. Le psychotique contient du névrotique et inversement.33 » (p. 276)’Notre propos accorde une place essentielle à l’objet contenant (externe puis interne) et au lien intersubjectif à cet objet, dans la construction du sentiment d’identité.
Néanmoins, il nous faut clarifier certains points théoriques, et tout d’abord celui qui traite de l’adhésivité et de l’identification adhésive :
Le processus d’identification adhésive sur lequel repose la genèse de la « peau psychique », permet de cerner la représentation d’une position autistique (aussi retrouvée dans certains états psychotiques).
La phase symbiotique a été décrite par Margaret Mahler initialement, avec le fantasme de frontière commune.
C’est ensuite Anzieu qui définit le concept de Moi-peau, qui reprend et définit que ce Moi-peau figure la constitution d’une peau psychique. L’identification adhésive est un processus identificatoire primitif, que D. Meltzer (et coll., 1975), considère comme une forme de ce que Freud a appelé l’identification narcissique. La seconde forme, moins primitive, étant représentée par l’identification projective décrite par Mélanie Klein et ses successeurs.
L’identification adhésive se situe dans l’espace bidimensionnel, l’identification projective dans l’espace tridimensionnel (l’identification introjective, mais dont nous ne parlerons pas, entre en jeu avec la quadridimensionnalité).
L’identification adhésive, selon Ciccone et Lhopital (1991) est liée à l’état mental qu’elle détermine, à savoir l’état autistique, normal et pathologique. Dans l’autisme pathologique, les auteurs précisent que l’identification adhésive peut s’observer comme grossie par la lentille d’un microscope. Dans l’état autistique, l’identification adhésive œuvre en association avec le démantèlement.
Daniel Marcelli (1983) avance l’hypothèse ontogénétique d’une « position autistique normale », et rejoint par là les idées de Margaret Mahler (1968) sur la « phase autistique normale » et de Frances Tustin (1972, 1981) sur « l’autisme primaire normal » (ou phase « d’autosensualité »). Esther Bick, quant à elle, avait parlé d’une « position adhésive » antérieure aux positions paranoïde-schizoïde et dépressive.
M. Mahler situe la période autistique au cours des deux premiers mois de la vie. Elle la décrit comme une sorte de coquille quasi hermétique qui maintient les stimuli externes au-dehors. L’autisme normal représente un stade de narcissisme primaire absolu, caractérisé chez l’enfant par une « absence de conscience de l’agent maternant. » Le but de la phase autistique normale est de préserver l’homéostasie interne. Le bébé se trouve dans un « état de désorientation hallucinatoire primaire dans lequel la satisfaction de ses besoins relève de sa propre sphère autistique toute-puissante. » Les investissements essentiellement tournés vers l’intérieur du corps devront se déplacer vers les afférences sensorielles externes, vers le pôle sensoriperceptif, déplacement qui marquera l’accès à la phase symbiotique normale.
F.Tustin décrit quant à elle l’autisme primaire normal comme un état où les objets ne sont pas distingués du flot de sensations qu’ils produisent et qui donnent à l’enfant le sentiment de son existence (les rythmes, vibrations qui accompagnent la tétée du sein sont le sein pour l’enfant). Ces « illusions » protègent l’enfant contre les expériences pouvant révéler l’extériorité, et donc la séparation, avant que son appareil neuropsychique ne puisse le supporter. Le bébé se trouve ainsi, lors de la phase d’autisme primaire normal, enveloppé dans une sorte de « matrice postnatale » protectrice.
Précisons que dans les étapes décrites par ces auteurs, l’extérieur, s’il ne semble pas encore investi comme tel (et donc comme un objet séparé corporellement et psychiquement de l’enfant), il est néanmoins déjà investi, les échanges en traduisent une première ébauche, sous la forme du pictogramme et de l’auto-engendrement (Aulagnier, 1975).
Si ces théories nous renseignent sur ce qui deviendra les mécanismes de l’autisme pathologique, gardons à l’esprit une conception dynamique de l’abord psychopathologique et méfions-nous de ne pas figer la psyché infantile ou celle des sujets auxquels nous avons à faire dans une position exclusivement autistique. Ciccone et Lhopital (1991) soulignent bien que dès la naissance, l’état psychique du bébé oscille entre une position autistique, et une ouverture à un mode de relation déjà objectal.
L’identification adhésive produit un type de dépendance dans lequel l’existence séparée de l’objet n’est pas reconnue. Elle supprime tout écart, toute distance entre le sujet et l’objet. L’identification adhésive conduit à « l’imitation étroite de l’apparence et du comportement de surface de l’objet, beaucoup plus qu’à ses états ou attributs mentaux » (D. Meltzer et coll., 1975).
La personne autiste ressent ainsi le besoin impérieux que la surface des choses, leur apparence, soient immuables. Le moindre changement est équivalent à la perte et provoque des réactions extrêmes de panique, de désarroi, d’anéantissement. L’identification adhésive ne tolère aucune solution de continuité entre l’objet et le moi, l’un et l’autre se confondant. Elle s’inscrit dans une bidimensionnalité, laquelle s’oppose à l’existence d’un objet contenant, c’est-à-dire d’un objet tridimensionnel, et constitue une entrave fondamentale à la pensée.
Le second mécanisme propre à l’état autistique décrit par Meltzer (et coll., 1975), est le démantèlement. Le démantèlement du self en tant qu’appareil psychique correspond à une suspension de l’attention qui conduit les sens à errer chacun vers leur objet le plus attractif de l’instant. Cette dispersion se produit de manière très passive, comme si l’appareil psychique tombait en morceaux. Chaque sens, interne ou externe, s’attachant à l’objet le plus stimulant, l’attention suspendue est portée sur des objets variés. Le démantèlement éparpille les objets en une multitude de petits morceaux, chacun porteurs d’une qualité sensorielle particulière. Il réduit les objets à une multiplicité d’événements unisensoriels, dans lesquels animé et inanimé deviennent indistinguables et à partir desquels il est impossible de former des pensées (p. 103). Le démantèlement correspond à un processus en deçà du clivage, il éparpille à la fois l’objet et le self qui se trouve démantelé en des capacités perceptuelles séparées (le voir, l’entendre, le toucher, le sentir, etc.).
Précisons que le démantèlement est un processus passif, lequel n’est pas chargé d’angoisse persécutoire ni de douleur ou de désespoir. Il n’a rien de comparable avec des angoisses de morcellement ou de dépersonnalisation, lesquelles appartiennent plus au registre de la psychose, angoisses issues des premières expériences de cohérence du moi.
Ceci nous amène à une discussion sur un plan psychopathologique. En l’absence de diagnostic posé concernant les personnes dont nous allons parler, qu’est-ce qui nous permet d’affirmer qu’il s’agit plus de troubles autistiques ou que nous avons à faire à une structure de personnalité qui appartient au registre psychotique ?
Premier point : quelles acceptions faisons-nous de ces terminologies ?
L’autisme est au cœur d’un débat actuel qui déchire l’opinion, pour des raisons multiples et complexes. Ceci n’est pas notre propos.
Sans débattre de cette question (qui nous éloigne trop à notre sens de notre propos), il nous faut affirmer notre position : à notre sens la psychose relève d’une structure de personnalité (au sens de S. Freud puis de J. Bergeret), ce qui n’est pas le cas de l’autisme, que nous ne considérons pas comme appartenant aux structures psychotiques, mais comme un « état » qui en est séparé et qui le précéderait. L’autisme correspond à un syndrome.
Dans notre recherche, nous nous attachons surtout à repérer des processus. Les mécanismes psychiques révélés par ces processus, s’ils peuvent être classés de manière nosographique, ce qui n’apporterait pas grand chose à notre travail clinique, nous indiquent clairement dans quelle direction le travail thérapeutique peut s’orienter. C’est-à-dire que nous ne souhaitons pas travailler sur et à partir du symptôme, du signe repéré, mais à partir du lien intersubjectif, avec toutes les défaillances dont il témoigne.
La barbotine est une substance d’apparence boueuse, pâteuse. On peut la constituer soi-même à partir de petites boules de terres qu’on fait sécher, pour les réduire ensuite en poudre et les diluer avec de l’eau. Sur un plan technique, la barbotine sert à coller entre elles différentes pièces en terre ou différents morceaux d’une même pièce. On dit qu’elle est « la colle du potier ». Nous la confectionnerons nous-même à partir de terre chamottée (les petits grains de chamotte qui sont cuits ne se diluent pas dans la barbotine, optimisant le caractère « collant » de la substance et la rendant plus intéressante sur le plan sensoriel).
CABASSUT J., (2005), Le déficient mental et la psychanalyse, Nîmes, Champ social, 151 p.
Op. cit.