A. La théâtralisation de leur souffrance par les patients : une trouvaille énonciative pour dire l’impossible

Pour étayer nos propos sur le recours à la théâtralisation comme moyen énonciatif original, pour les patients, de dire le réel de leur détresse, nous nous appuierons sur le commentaire d’une série de situations issues de notre expérience ethnographique ainsi que de l’analyse que fait François Danet d’un « coin fumeur »⁴⁷⁶ qui existait, dans le passé, au pavillon N. Cette zone a aujourd’hui disparu suite à la mise en application de la loi Evin. Elle était pourtant un lieu où se déroulaient des « saynètes » entre patients, où se déployait une sorte de thérapie de groupe spontanée et où se formulaient des messages implicites à destination des soignants.

Nous faisons donc l’hypothèse que la théâtralisation de la souffrance constitue pour les sujets en crise une trouvaille énonciative en ce que, mélange de geste et de parole, le jeu théâtral permet une sorte de compromis⁴⁷⁷ qui éloigne du réel tout en n’étant pas pleinement dans le symbolique. C’est parce que les mots ne suffisent pas à dire l’expérience de la souffrance qu’un recours au geste théâtral est nécessaire. Il faut bien distinguer cependant la théâtralisation, d’un côté, et le passage à l’acte, de l’autre : dès lors qu’il est mis en scène, l’acte est déjà une forme de représentation ; l’acte est renvoyé à des formes admises – porteuses de sens – dans le collectif. Le passage à l’acte isole de la sociabilité parce qu’il est insensé, mais en revanche la mise en scène de l’acte est déjà une adresse à l’autre, exprime une demande (qui est demande de reconnaissance, désir de lien). Le geste théâtralisé est déjà une substitution ou un déplacement, aurait dit Freud, une métaphore ou une métonymie, aurait dit Lacan, de l’acte même qui a suscité le recours aux urgences. Dans la théâtralisation de la souffrance, on pourrait dire qu’on décèle encore un reste pulsionnel de l’acte – tentative de suicide, violence – pour lequel le sujet est reçu aux urgences psychiatriques. Voilà pourquoi la théâtralisation est souvent repérable lors de la rencontre inaugurale entre psychiatres et patients : le psychiatre exige du sujet qu’il rende compte de sa souffrance par la parole tandis que celui-ci, face à cette exigence, dans cette situation de communication spécifique qu’est l’entretien psychiatrique, fait l’expérience de l’insuffisance du symbolique à rendre compte de son acte qui détiendra toujours sa part énigmatique et insensée. Au fond, la théâtralisation est un moyen, pour le sujet, de se réintroduire, en douceur, avec les pauvres moyens dont il dispose après la crise, à l’expérience de la division subjective par le symbolique. C’est un moyen pour le sujet de trouver une forme d’énonciation la plus proche possible de la catégorie de l’acte tout en mettant déjà en œuvre la fonction de représentation du langage, c’est-à-dire celle qui introduit la séparation d’avec l’objet désigné, pour pouvoir le manier dans le symbolique et entrer de nouveau dans la dynamique du rapport à l’autre⁴⁷⁸. Nous allons voir que les psychiatres acceptent tout à fait ce jeu de comédien de la part des patients parce qu’il est au service d’une clinique qui cherche à réarticuler pulsion et civilisation, comme dirait Freud. La théâtralisation et le recours à l’imaginaire sont des modalités d’articulation de ces deux instances, comme le montre bien la tragédie d’ailleurs. Ainsi, souvent, face à l’inexplicable de l’acte qui l’a amené à vouloir attenter à ses jours, le patient tente de rendre intelligible une tentative de suicide en l’intégrant dans un récit plus ou moins imaginaire, plus ou moins fantasmé, qui fait appel à son histoire familiale, affective, professionnelle, etc. Notre expérience ethnographique nous a permis de remarquer combien le contexte de l’urgence, avec sa part de chaos, à travers une sorte de contamination, était susceptible de générer des effets de dramatisation du récit des patients. Le psychiatre, sans faire déconsister totalement ce récit imaginaire, tente de souligner les points de trop forte rationalisation, de manière à ne pas minimiser la violence de l’acte et à faire entendre au patient la part énigmatique et inconsciente de son énonciation⁴⁷⁹.

Monsieur K. (fragment clinique 5) constitue un exemple intéressant pour observer le phénomène de théâtralisation à la fois dans l’événement qui a suscité son transfert aux urgences psychiatriques et dans la rencontre avec la psychiatre qui l’a reçu.

C’est un acte, une alcoolisation massive, qui amène Monsieur K. aux urgences. Il a été retrouvé seul, dans sa voiture, sur la place centrale d’une ville de la banlieue lyonnaise, par les policiers alertés par le beau-frère du patient qui était inquiet des intentions suicidaires de Monsieur K. Les policiers ont été interpellés par ce qu’ils ont retrouvé dans le coffre de la voiture de cet homme : une carabine et deux lettres d’adieux, l’une à l’attention de son « meilleur ami », l’autre, qui disait notamment la volonté de Monsieur K. d’être enterré à côté de son chien, contenait des numéros de téléphone de personnes à prévenir après le suicide. Ce sont ces éléments inquiétants, ajoutés aux propos du beau-frère, qui ont décidé les policiers à transférer le patient vers les urgences psychiatriques.

Dans cette situation, on peut certes lire l’expression d’un désir de mort très inquiétant. Mais on peut aussi y voir une mise en scène de la mort qui ne renvoie, en fait, pas tant à un désir de mort qu’à une mise à distance du désir de mort et à une demande vers l’autre. On voit bien en effet comment Monsieur K. a donné des signes de la mort au lieu de passer à l’acte. D’une certaine manière, à part l’épisode d’alcoolisation, Monsieur K. est parvenu à garder un pied dans le symbolique en faisant usage de signes : ce n’était pas pour s’en servir que la carabine était dans le coffre, sinon on l’aurait retrouvée, près de lui, dans ses mains, mais elle était là en tant que symbole pour interpeller l’autre, pour s’adresser à lui, dans un contexte de fort isolement social et affectif. Il s’agit là d’un usage très précaire du symbolique, qui présente des signifiants peu articulés entre eux : une carabine, deux lettres, mais qui sont tout de même là pour tenter de signifier quelque chose, dans un contexte de crise où le sujet est écrasé par le réel de sa souffrance. L’hypothèse selon laquelle ces signifiants sont adressés – et au fond, constituent une demande – se retrouve confirmée par les modalités de la préparation de ce « semblant » de tentative de suicide : Monsieur K. avait pris soin de prévenir son beau-frère, médecin, de garer sa voiture dans un endroit très passant et visible et de laisser une lettre avec des numéros de personnes à prévenir. Tout cela, marquant une volonté de faire lien, est quelque peu contradictoire avec le suicide qui exprime la séparation radicale d’avec les autres par la mort… On voit bien ici comment la mise en scène est à la fois mise à distance et insertion dans le lien social : c’est une manière de refaire une entrée dans le symbolique qui s’appuie sur la fonction du signifiant qui présente bien cette double spécificité de permettre l’échange avec l’autre et de mettre à l’écart de la pulsion par la représentation.

L’entretien avec le patient montre comment celui-ci théâtralise son désire de lien parce qu’il n’arrive pas à l’énoncer clairement. Monsieur K. s’embarque dans un récit très dramatisé, sans doute imaginaire car très rationalisé, de ce qui l’a amené à son dégoût de la vie à partir d’une dégradation vertigineuse de sa vie professionnelle. La souffrance de Monsieur K. par rapport à son travail est sans doute authentique, mais ce qui interpelle est son énonciation qui le met hors de son récit, où il se fait objet d’un destin causaliste qui l’a isolé. L’acmé de la dramatisation du récit et de l’expression implicite de son sentiment d’abandon arrive quand il rappelle sa volonté d’être enterré auprès de son chien. Le désir de lien de Monsieur K., presque indicible pour lui, se retrouve aussi dans la mise en scène d’une ambivalence : alors qu’il exprime à plusieurs reprises à la psychiatre son opinion sur l’inutilité du soin en psychiatrie et son refus d’être hospitalisé, il retourne pourtant après chaque échange sur son lit d’hôpital avec docilité et soulagement ! Il joue ainsi une sorte d’attachement inconscient à l’hôpital. Cette dimension inconsciente, qui se lit dans la théâtralisation, est marquée, en creux, par la dénégation de ce que peut apporter le soin alors même qu’il annonçait son intention de se suicider à son beau-frère médecin, mari d’une sœur à laquelle il dit être très attaché… C’est en prenant acte de ces mises en scène successives, sans les révéler comme telles au patient lui-même, que la psychiatre prendra sa décision.

Nous ne revenons pas sur la situation de Monsieur C. (fragment clinique 10) que nous avons déjà largement commentée dans cette thèse. On y observera, ici, une mise en scène de leur souffrance par les parents du patient : un père qui reconstruit l’histoire d’Œdipe en l’appliquant à sa famille et une mère éplorée qui fait passer un billet à son fils, par l’intermédiaire de la psychiatre, sur lequel elle écrit des mots d’amour… Spectatrice attentive de cette théâtralisation, la psychiatre y décèlera des postures subjectives spécifiques à l’œuvre dans cette famille pour prendre sa décision d’hospitalisation.

A l’observation 10, c’est davantage la question du masque qui se manifeste comme autre forme de la théâtralisation dans l’urgence psychiatrique. Il s’agit d’un jour où le service est débordé du fait d’une grande affluence de patients. Alors que je⁴⁸⁰ mène jusqu’ici mes observations discrètement et en silence en retrait dans le bureau de la psychiatre, ce jour-là, je suis sollicité par celle-ci pour l’aider au déplacement des patients entre leur box et le lieu de l’entretien psychiatrique, et vice-versa. C’est alors qu’une scène amusante va se dérouler. La psychiatre m’a confié les clés de son bureau pour que j’y accompagne et y installe une patiente qui a fait une tentative de suicide par phlébotomie. Vêtu d’une blouse (sorte de costume ou de masque de la scène de l’urgence, nous y reviendrons), je passe pour un interne de psychiatrie. Mais alors que je me retrouve devant la porte du bureau, je suis confronté à une serrure et une clé si bizarres que je n’arrive pas à ouvrir la porte. Durant mes essais, qui durent quelques minutes, la patiente se confie à moi et me raconte qu’elle a mis en scène sa tentative de suicide pour échapper temporairement au domicile familial en espérant une hospitalisation. Elle me dit que son bandage au poignet ne recouvre qu’une petite coupure… Spectatrice de mes difficultés à actionner la clé dans la serrure, elle s’y essaye, sans succès non plus, puis me lance avec ironie : « Vous n’êtes pas médecin, vous, hein ? ». La psychiatre arrive enfin et ouvre le bureau. L’entretien commence sous un tout autre registre qu’avec moi. La patiente est moins claire sur l’instrumentalisation de son geste et je constate, en silence, dans le décalage entre les deux versions du récit de son acte, les effets de mise en scène de la souffrance face au « véritable » médecin.

Cette situation nous a paru intéressante car elle montre toute la conscience de la patiente des jeux de masque à l’œuvre aux urgences : d’une part, elle fait choir la blouse que je porte, elle fait tomber le masque et, d’autre part, elle revêt, de son côté, le masque de la tentative de suicide, qui est une mise en scène, plus simple pour elle, pour exprimer la difficulté de la relation avec son père, dont on peut lire quelques détails dans le journal ethnographique. Au fond, la patiente prend acte de la dimension d’imaginaire et de semblant qui règne aux urgences psychiatrique, et l’exploite, pour construire une demande à l’institution sanitaire, décalée par rapport à ce qu’elle offre (trouver temporairement refuge et faire du service d’urgence l’équivalent d’un foyer, pour ce cas précis).

C’est aussi de ces patients en décalage que nous parle Danet dans son article sur le coin fumeur du pavillon N⁴⁸¹. Dans son travail, très précis, Danet décrit que ce lieu était souvent investi par des patients considérés comme « marginaux » au regard des critères de classification médicale et de leur mode de vie :

‘« leurs pathologies relèvent à la fois de la psychiatrie et de la médecine. Le discours des médecins met en évidence que les psychiatres les considèrent comme « somatiques » et les urgentistes comme « psychiatriques ». Du fait d’être « à la fois psychiatriques et somatiques », c’est-à-dire polyvalents et inclassables, ils deviennent exclus de ces deux disciplines. Leurs modes de vie les mettent en marge de la société, et ils s’installent dans un service marginal à sa marge géographique et en marge du soin »⁴⁸².’

Ainsi, ce type de patients, malgré leur présence et leur recours souvent volontaire aux urgences, ne bénéficiaient pas d’un accueil très favorable de la part des médecins. Même si plusieurs lectures de l’article de Danet sont possibles, nous avons été particulièrement interpellé par l’analyse que l’auteur fait de l’usage du coin fumeur comme d’une scène par ces patients. Trois usages principaux sont à noter.

Le premier est sans doute celui d’une sociabilité spontanée qui s’y développe. Danet souligne ainsi le fait qu’il y a entre les patients des phénomènes d’identification forts, voire d’indifférenciation que renforce le comportement des soignants qui assimilent ces sujets les uns aux autres en confondant leurs noms. Ces patients mènent ensemble des actions courtes, semblables à des saynètes, de perturbation du service, en se mêlant à des altercations entre la police et d’autres patients, en insultant le personnel administratif et en sabotant le matériel du coin fumeur. Il s’agit donc d’une forme de sociabilité paradoxale en ce sens que le lien social est éprouvé entre ces sujets dans une expérience partagée de la déviance et de la provocation : « cet endroit est non seulement un lieu de co-étayage démonstratif entre usagers, mais il est également un lieu d’exhibition de la limite qu’ils dépassent devant ceux [les soignants] qu’ils ne désignent pas explicitement comme les dépositaires de leurs résidus non symbolisés »⁴⁸³. La démonstration et l’exhibition nous placent bien, d’une certaine manière, dans la logique théâtrale qui montre en exagérant.

Le second usage du coin fumeur, nous dit Danet, est thérapeutique. L’auteur de l’article est ainsi très critique sur la disparition de cet endroit : « quand on constate les effets iatrogènes de la suppression du coin fumeur [décidée à partir d’arguments hygiénistes mais en fait pour se débarrasser de la perturbation qu’il entraînait dans la vie du service], on comprend combien ce lieu servait en réalité de contenant des pulsions, des affects et des fantasmes qui circulaient entre ces membres »⁴⁸⁴. Danet souligne les aspects théâtraux des phénomènes qui se déroulaient dans ce coin fumeur en qualifiant de « saynètes » ce qui émergeait entre les patients. Cela signifie que quand les médecins ne sont pas enclins à accueillir et rencontrer les patients⁴⁸⁵, ceux-ci montent eux-mêmes leurs scènes et leurs intrigues pour traduire et partager imaginairement une expérience de rejet, de marginalisation et de détresse psychique qui ne trouve pas ses signifiants pour faire l’objet d’une parole ou d’un discours qui permette le lien à l’autre et sa reconnaissance :

‘« comme ces saynètes le dévoilent, ces patients investissent ces lieux comme une scène plus que comme un lieu de soin (…). Ces lieux permissifs voire régressifs constituent des espaces-frontières de la technique et de l’accueil, qui servent de réceptacle aux expressions les plus intimes et les plus archaïques des patients »⁴⁸⁶.’

Ainsi, lieux de théâtre à part entière, ces lieux ne sont pas envisagés par les sujets ni par les médecins comme lieux de soin bien qu’ils aient des effets thérapeutiques, sur le plan psychique, du fait de la symbolisation et de la (re)construction du lien à l’autre qu’ils permettent de mettre en œuvre.

Le troisième usage du coin fumeur est clinique. Danet analyse ce qui s’y passe comme une injonction inconsciente des patients aux soignants environnants à les secourir. Dans ce qu’explique Danet, nous comprenons que le coin fumeur, et tous les lieux marginaux et interstitiels du service d’urgence, constituent des espaces où s’élaborent, par le stratagème d’une théâtralité, le transfert et la demande. Danet raconte ainsi une scène comparable à ce qu’on appelle au théâtre un aparté :

‘« Alexandre, hospitalisé à sa demande pour initier un sevrage éthylique, est âge de vingt-cinq ans. (…) Alors qu’il n’a jamais parlé aux soignants d’une quelconque incarcération antérieure, il parle fréquemment dans ce lieu [le coin fumeur] de « la rate », y compris devant les personnels médicaux et paramédicaux qui peuvent l’entendre pendant qu’ils absorbent un café à proximité »⁴⁸⁷.’

L’aparté est précisément dans le théâtre ce qui sert à une double énonciation : il est une réflexion du sujet pour lui-même⁴⁸⁸ et, en même temps, il est adressé au public (ici, le médecin ou l’infirmier à qui l’on a dit quelque chose qui était impossible à dévoiler dans le face-à-face, dans la solennité et l’exigence du récit de soi lors de l’entretien médical). On voit ici comment la diffraction de l’énonciation réintroduit le sujet dans la logique du symbolique et de la médiation singulier/collectif. A travers ces phénomènes, Danet a été frappé, comme nous, par les aspects de tragédie antique qui se manifestent dans les événements qui se déroulent aux urgences psychiatriques. Son analogie est un peu différente de la nôtre car il fait du psychiatre urgentiste le metteur en scène plutôt que le coryphée :

‘« Ces saynètes qu’observe chaque urgentiste, entre incompréhension et rejet, s’inscrivent d’une certaine manière dans une logique assez proche de la tragédie grecque, en cela qu’elles viennent lui démontrer que la mort de ces patients est inéluctable, s’il ne se proclame pas nouveau metteur en scène de sa trajectoire de soins, et donc de sa trajectoire de vie »⁴⁸⁹.’

L’analogie proposée par Danet est intéressante mais présente le danger, en assimilant le psychiatre au metteur en scène de la vie du patient, de lui donner trop de pouvoir. En effet, le psychiatre n’a jamais de certitude sur les conséquences de ses interventions. Cela s’explique tout simplement par le fait que la cure, dans le champ du psychisme, s’appuie sur le sens et non sur la cause. D’autre part, dire que le psychiatre est metteur en scène, c’est exclure le patient d’une décision, suite à la crise, qui lui soit propre et c’est, d’une certaine manière, l’empêcher de s’approprier singulièrement l’événement malheureux et insensé qui l’a amené aux urgences.

Malgré cette critique adressée à François Danet, son travail montre encore une fois que les recours aux urgences peuvent s’interpréter comme des situations d’attente du retour des médiations. La multiplicité des cas que nous avons observés montrent qu’il n’y a pas une façon unique et universelle de reconstruire la médiation qui consiste en l’articulation délicate, pour chaque sujet, de la singularité de son désir au lien social. Même pour les sujets les plus marginaux, le service d’urgence offre des espaces dans lesquels une forme de soin et de clinique spontanée se développent, au service de la reconstruction de la subjectivité et d’une nouvelle négociation du rapport au collectif.