A. L’urgence psychiatrique et la Nef des fous

Quand nous avons relu le premier chapitre de l’Histoire de la folie, après avoir commencé notre immersion au pavillon N, nous avons eu l’impression de trouver dans les propos de Foucault un réservoir de métaphores, de notions ou de concepts en mesure de rendre compte de l’urgence psychiatrique. Les notions employées le plus souvent par Foucault pour décrire le rapport à la folie et à l’altérité et les pratiques mises en œuvre qui rendent compte de ce rapport sont celles de mouvement, de circulation et de seuil. Au Moyen-âge et à la Renaissance, on n’enferme pas les fous et les marginaux, mais on a quand même un moyen de les mettre à l’écart : on les rend prisonniers d’une forme de circulation permanente.

Relisons donc quelques passages du début de l’ouvrage de Foucault, en les illustrant au moyen des données dont nous disposons. Nous tenterons d’en tirer quelques conclusions, notamment sur la question du rapport, qui nous semble fondamental, entre désignation d’un sujet comme représentant l’altérité et pratique spécifique (pathologiques ?) de l’espace. Cela nous ramènera à des considérations sur notre approche topologique⁵⁵³ de l’urgence qui nous en confirmeront sa pertinence.

Relire Foucault, d’abord. Ce que nous voudrions retenir du chapitre intitulé la « Nef des fous », c’est la manière dont il rend compte d’une géographie du fou (les lieux où on le trouve) et de pratiques sociales vis-à-vis du fou qui se réfèrent à des conceptions sous jacentes de la folie.

Alors qu’à l’âge classique, le fou est isolé, parmi d’autres marginaux et miséreux, à l’hôpital général, alors qu’à l’époque moderne il est enfermé pour subir une cure dans les asiles psychiatriques quand un regard scientifique et clinique est porté sur lui, à la Renaissance, le fou vit dans l’espace public. Il n’a cependant pas une pratique de cet espace équivalente à un sujet qui répond aux normes sociales. Foucault nous explique, qu’à cette époque, le fou se trouve dans des lieux de passage, des carrefours, des seuils. En effet, la pratique sociale vis-à-vis des fous n’est pas l’enfermement, mais la mise en circulation qui est, au fond, une autre façon de rendre prisonnier un sujet ou de l’exclure puisqu’il est impossible pour lui de s’identifier à un lieu propre, fixe. Des représentations picturales de la folie (la Nef des Fous, de Bosch) témoignent de la manière dont on embarquait les fous, nous dit Foucault. Des bateaux, chargés des sujets qui représentaient l’envers de la norme sociale, voguaient sur les fleuves d’Europe, de ville en ville. Les fous, en circulation, n’étaient ainsi jamais vraiment dans les villes :

‘« ils ont existé, ces bateaux qui d’une ville à l’autre menaient leur cargaison insensée. Les fous avaient alors une existence facilement errante. (…) Il arrivait souvent qu’on les confiât à des bateliers : à Francfort, en 1399, on charge des mariniers de débarrasser la ville d’un fou qui s’y promenait nu »⁵⁵⁴.’

Le plus intéressant reste l’analyse que fait Foucault de cette réalité historique qui comporte une utilité sociale d’éloignement du fou, certes, mais qui manifeste aussi la conception du fou de l’homme médiéval et renaissant. Lisons Foucault un peu longuement :

‘« Il ne faut pas réduire la part d’une efficacité pratique incontestable ; confier le fou à des marins, c’est éviter à coup sûr qu’il ne rôde indéfiniment dans les murs de la ville, c’est s’assurer qu’il ira loin, c’est le rendre prisonnier de son propre départ. (…) Cette navigation du fou, c’est à la fois le partage rigoureux, et l’absolu Passage. Elle ne fait, en un sens, que développer, tout au long d’une géographie mi-réelle, mi-imaginaire, la situation liminaire du fou à l’horizon du souci de l’homme médiéval – situation symbolique et réalisée à la fois par le privilège qui est donné au fou d’être enfermé aux portes de la ville : son exclusion doit l’enclore ; s’il ne peut et ne doit avoir d’autre prison que le seuil lui-même, on le retient sur le lieu du passage. (…) Il est le Passager par excellence, c’est-à-dire le prisonnier du passage »⁵⁵⁵.’

Traduisons, pour la suite, ce passage en des termes dont nous avons déjà fait l’usage dans la thèse. Ce qui marque le rapport à la folie à l’époque médiévale et renaissante, c’est la forclusion de l’espace public (« être enfermé aux portes », Foucault le souligne lui-même) et c’est la thématique du non-lieu. Or la forclusion, appartenant au vocabulaire de Lacan, et le non-lieu, appartenant à celui de Marc Augé, ont déjà constitué des catégories notionnelles décrivant et interprétant, pour nous, l’urgence psychiatrique. On y reviendra.

Représentation du tableau La Nef des Fous de Jérôme Bosch (vers 1510-1515, Musée du Louvre, Paris).

Il nous semble que s’il y a une reviviscence des conceptions passées du rapport à la folie dans les services d’urgences, elle se situe dans cette description de Foucault. Bien sûr, le rapport à la folie n’est plus d’ordre mystique comme il a pu l’être à l’ère médiévale et renaissante. Il faut dépasser ce qui est de l’ordre du contexte historique pour se plonger dans les structures plus profondes qui tracent les limites entre les exclus (le fou, le marginal) et ceux qui ne le sont pas. Espace de circulation, espace d’accueil de l’errance, lieu frontière, seuil de l’espace public, les urgences psychiatriques rappellent étrangement la Nef des fous. Voyons cela en détail, avec des exemples que nous allons commenter.

Le premier commentaire portera sur un travail que nous avons déjà évoqué à plusieurs reprises. Il s’agit d’une étude statistique que nous avons menée pour un hôpital psychiatrique de la région lyonnaise, sur l’activité de son service d’urgence⁵⁵⁶. Nous donnerons quelques résultats très précis qui rendent compte de la manière dont la pathologie psychique est aujourd’hui, dans une mesure importante, en circulation dans l’espace public⁵⁵⁷. L’enquête a porté sur l’analyse de fiches remplies par les médecins lors de leur rencontre avec les patients. Sur une durée de cinq ans (1999-2003), 14 689 fiches ont été collectées. Le premier résultat, très étonnant, est que ces 14 689 passages ne correspond qu’à un faible nombre⁵⁵⁸ de patients, soit 6568. Nous mîmes donc en évidence qu’il existait des patients « chroniques de l’urgence », c’est-à-dire qui y faisaient des recours répétés (de 2 à 99 passages, sur les 5 années de l’étude). A titre d’exemple, les patients qui ont eu recours au service d’urgence plus de 13 fois en 5 ans représentent 1,6% des patients mais 16% des passages ! Donnons d’autres caractéristiques de cette population précise des habitués de l’urgence. Les patients qui la composent sont bien connus du secteur psychiatrique couvert par l’hôpital (83 % des patients) ; ces patients ont recours de leur plein gré au service pour 65% d’entre eux et ils viennent seuls au service pour 62% d’entre eux ; enfin, le recours débouche sur une simple consultation pour 51% d’entre eux et ceux qui restent hospitalisés le sont librement la plupart du temps (75% des cas).

Il y a bien sûr une sorte d’artifice à mettre en perspective ces quelques chiffres puisqu’ils concernent des cohortes de patients parmi lesquelles il ne nous était pas donné la possibilité de suivre la trajectoire d’un patient en particulier. Ainsi, il serait erroné de dire que le profil type du patient ayant recours aux urgences psychiatrique est un homme, habitué du service et connu de son secteur de psychiatrie et qui vient aux urgences pour une simple consultation. Mais on peut dire en revanche qu’il y a une forte probabilité pour que ce patient existe. C’est toute la difficulté de l’interprétation des données statistiques. C’est ici que l’expérience de terrain doit venir se confronter aux chiffres, pour les faire parler correctement, en quelque sorte. Deux moments de mon expérience de terrain me semblent donner du sens à ces chiffres.

Le premier correspond aux échanges que nous avons eus, à plusieurs reprises, avec la psychiatre qui était responsable du service d’urgence sur lequel portaient les statistiques. Nous avons travaillé ensemble jusqu’à la publication de l’étude. Elle affirma que les chiffres que nous avions établis lui donnaient les ordres de grandeur de fréquentation du service, qu’elle ignorait, par des populations qu’elle avait clairement identifiées en revanche dans sa clinique. Elle disait pouvoir associer des visages et des noms aux chroniques de l’urgence, ces patients, disait-elle, pour qui les urgences constituaient un lieu de passage et un point de halte temporaire dans leur errance sociale et psychique. Elle nous confia que, pour des raisons financières, son service avait dû fermer car il était consommateur de trop de moyens. Cependant, disait-elle, amère vis-à-vis des administrateurs, il aurait fallu, pour sauver le service, se contenter de constater que cette population des chroniques de l’urgence ne nécessitait pas beaucoup de moyens, sinon « une salle où profiter d’une conversation avec un infirmier et d’un café ». Ainsi, nous avons là, mis en évidence par les statistiques et les constats cliniques qu’ils évoquent, la manifestation d’une fonction spécifique de l’urgence psychiatrique comme point de passage et point d’arrêt temporaire à la fois : n’est-ce pas la définition de la frontière ou du seuil, évoqués par Foucault ? Comme à la Renaissance, le fou (ces habitués de l’urgence sont majoritairement des psychotiques chroniques) circule incessamment entre différents lieux. Aujourd’hui, ces lieux d’errance ne sont plus les fleuves ni les points d’arrêt les villes. Ce sont les trajets incessants entre les urgences, l’hôpital et les différents lieux des services ambulatoires proposés par la sectorisation psychiatrique. Ces fous ne s’arrêtent vraiment jamais dans un lieu, ils sont en circulation perpétuelle. Les urgences se positionnent comme carrefour, frontière entre espaces différents. Comme à la frontière, on s’y arrête un instant avant de reprendre sa route, après s’être reposé, avoir échangé quelques mots et décliné son identité.

Il nous semble qu’ici se manifeste ce que Foucault pourrait appeler notre conscience contemporaine de la folie, c’est-à-dire le rapport que nous entretenons avec celui que nous définissons comme l’autre absolu, à partir des pratiques sociales qui le concernent. En effet, notre époque a voulu changer, à partir des années 60, le visage de la psychiatrie. En France, cela s’est manifesté par la mise en œuvre (à partir du milieu des années 80) d’une nouvelle politique de santé mentale fondée sur un dispositif appelé « sectorisation ». Cela a consisté à permettre aux sujets souffrants de pathologies psychiatriques de vivre leur vie en dehors de l’hôpital psychiatrique. D’une certaine façon, on mettait fin à une longue politique d’enfermement du fou depuis le Grand Renfermement. Il s’est agi d’ouvrir la psychiatrie sur la ville. Un double mouvement a accompagné cette politique d’ouverture : une réduction du nombre de lits dans les services de psychiatrie fermés et la création de lieux de soins dits ambulatoires (centres médico-psychologiques (CMP), hôpitaux de jour, centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel, etc.). Chaque secteur, correspondant à une zone géographique couvrant 70 000 à 100 000 habitants, dispose de ces différentes structures ambulatoires, et chaque secteur est relié à un service d’hospitalisation d’un hôpital psychiatrique proche. Ainsi, en fonction de leur lieu d’habitation ou de leurs difficultés, les patients sont orientés vers l’hôpital ou en ambulatoire. Un séjour court en hôpital (trois semaines en moyenne) peut se poursuivre par un suivi en CMP et vice-versa. Alors que la politique de sectorisation s’installait et que les lits des hôpitaux psychiatriques étaient réduits, réduisant de fait les possibilités de longs séjours des patients chroniques, les services d’urgences des hôpitaux généraux qui au départ recevaient exclusivement des accidentés de la route ou des pathologies somatiques aiguës (accidents cardiaques, etc.) se mirent à recevoir la détresse psychique, légère, aiguë et chronique. Les hôpitaux psychiatriques se dotèrent alors aussi de services d’urgences. En fait, les institutions ambulatoires, connaissant des délais de prise en charge de plus en plus longs et manquant de moyens humains et financiers, n’étaient pas en mesure de recevoir les patients les plus chroniques de la psychiatrie qui se retrouvèrent pourtant hors de l’asile.

Ce petit rappel historique a pour but de montrer comment les bonnes intentions de libération du fou n’ont pas été complètement accomplies, puisque certains sujets se sont retrouvés, en dehors de l’hôpital psychiatrique, sans lieu, contraints à l’errance et au passage récurrent par les urgences qui ont cette dimension, pour les patients, de continuer à évoquer l’hôpital, de donner le sentiment d’une continuité d’un lien avec l’hôpital. Ainsi, d’une certaine manière, c’en est fini du Grand Renfermement, mais on assiste à un retour de la circulation du fou comme une façon de le mettre à distance. Tout se passe comme si on l’acceptait parmi nous à condition qu’il ne s’arrête pas trop longtemps à nos côtés, dans les lieux auxquels nous nous identifions. Les urgences psychiatriques, au fond, peuvent être considérées comme moteur, turbine qui active, à son insu, cette circulation, en construisant, comme on l’a vu dans les pages précédentes, des trajectoires. Mais attention, le constat que nous faisons-là ne remet pas du tout en cause la manière inventive avec laquelle les psychiatres des urgences reçoivent la parole des patients, telle que nous l’avons décrite dans les pages précédentes. Ce n’est parce que l’on repère de grands mouvements (la circulation des fous) que cela invalide ce qu’on a observé et interprété sur les faits de médiation précis qui s’élaborent dans les entretiens entre les psychiatres et les patients.

L’autre moment de l’expérience de terrain qui donne sens aux chiffres de l’étude statistique est bien sûr celui de l’expérience ethnographique au pavillon N. Elle apporte une confirmation et un élargissement à la fois. La population reçue dans le service d’urgence d’un hôpital psychiatrique n’est pas la même que celle qui l’est dans un service d’urgence d’un hôpital général où intervient une équipe de psychiatrie. De plus, dans le premier cas, nous disposons de données statistiques et de peu de données ethnographiques, dans le second cas, c’est le contraire. Pourtant, nous constatons des faits équivalents. Nous avons en effet pu repérer des profils et établir quelques chiffres à partir des entretiens de psychiatrie auxquels nous avons assisté⁵⁵⁹ aux urgences de l’hôpital général. Il en ressort que 57% des patients rencontrés ont eu déjà recours aux urgences ou aux services de psychiatrie avant le jour où nous les avons rencontrés. Les patients comptabilisés correspondent à ceux qui y ont recours pour la deuxième fois, jusqu’à la douzième fois. Ainsi, la mise en mouvement des sujets en détresse psychique, leur passage incessant dans cette « Nef » des services d’urgence, s’observe aussi à l’hôpital général, d’un point de vue statistique. Certains fragments cliniques, que nous connaissons maintenant bien, illustrent cette forme de demi-exclusion – puisqu’il est tout de même question d’accueil – par la mise en circulation.

On peut d’abord renvoyer au cas de Madame G (observation 7). Elle fait partie de ces patientes qui fréquentent le service d’urgence régulièrement, en y ayant recours plus d’une dizaine de fois par an. Mme G. fait partie de ces sujets qui ne trouvent refuge dans aucune institution qu’il s’agisse de l’hôpital ou des structures d’assistance sociale. C’est une femme errante et héroïnomane qui reçoit un traitement de substitution très fort. Elle erre dans un quartier de Lyon que nous connaissons bien. Elle traîne principalement dans deux endroits : sur une place très passante (le lieu de passage, le carrefour par excellence) ou assise devant la porte d’une institution d’aide aux personnes précarisées, quand celle-ci est fermée… Un jour, je⁵⁶⁰ la croise sur les marches de cette institution, sur le seuil donc. Elle me demande de l’argent et, contrairement à d’habitude où je passe mon chemin, je m’arrête pour lui parler car je vois à son poignet le bracelet qu’on met aux patients du pavillon N. Elle m’explique qu’elle en vient et qu’on n’a pas voulu d’elle, malgré son pied enflé qu’elle présenta pour formuler sa demande de prise en charge… Nous avons une brève conversation où je perçois un désir de lien (voir journal). Il me semble que cette image d’une femme à la vie errante, toxicomane, assise sur le seuil d’une institution qui a portes closes et portant le bracelet des urgences est très frappante et illustre bien ce que nous disions sur la manière contemporaine dont sont mis à l’écart, dans une sorte de vagabondage urbain et institutionnel, les indésirables de la société d’aujourd’hui. Mme G. n’est pas enfermée mais elle erre entre des points de passages ou des seuils : places, urgences psychiatriques, marches d’une institution. Madame G., entre l’errance, la dépendance toxicomaniaque et quelques accès de paranoïa n’est ni assez folle ni assez malade pour être accueillie dans un asile⁵⁶¹ qui lui corresponde. Elle erre indéfiniment en côtoyant les autres de la cité à qui elle ne fait pas bien peur mais qui ne lui donnent pas non plus de lieu pour exister.

Evoquons à nouveau le cas de Monsieur A. (fragment 11) que nous n’épuiserons décidément pas. Insistons ici sur la manière dont ce vagabond qui a l’habitude de fréquenter les institutions médicales préfère se saisir d’une adresse que lui donne la psychiatre plutôt que d’accepter d’être hospitalisé et hébergé à cette adresse. Monsieur A. montre là combien sa vie dans la cité aujourd’hui se situe sur le seuil et montre que seule cette solution peut lui convenir : en effet, une adresse ne se lit-elle pas de l’extérieur de l’endroit qu’elle désigne ?

Madame G., Monsieur A. sont des sujets forclos, « enfermés aux portes de la ville », comme dirait Foucault décrivant les fous du Moyen-âge. Notons à ce propos le nom que possédait le pavillon N quand il a été créé et dont la désignation résiste dans la bouche des anciens du service : « la porte de N ». L’urgence psychiatrique n’est finalement rien d’autre qu’une porte pour ces sujets, à la différence près qu’elle n’est pas fermée, même s’il est question de la passer pour déboucher vers un ailleurs qui peut de nouveau être l’errance.

Il y aurait encore à décrire le cas de Monsieur D. (fragment 3) qui va et vient entre la prison, l’hôpital psychiatrique et les urgences. On pourrait aussi faire référence au cas de Madame F. (fragment 6) qui, le jour où nous la rencontrons en est à son douzième passage aux urgences, alors qu’elle vient juste de sortir sur décharge de l’hôpital psychiatrique…

Nous avons donc tenté d’exprimer une analogie, qui nous semble frappante, entre les urgences psychiatriques et la Nef des fous décrite chez Foucault. Cela nous a permis de dégager la manière dont notre époque côtoie la folie : elle est d’accord pour que la folie réintègre l’espace de la ville, mais à condition qu’elle n’ait pas de lieu propre. Cependant cette mise en perspective n’épuise pas la définition de l’urgence psychiatrique. En effet, les fous, les marginaux et les exclus passent et repassent bien au pavillon N. Cependant, d’autres figures s’y manifestent parfois, notamment celle de la Cour des Miracles. C’est ce que nous allons voir à présent, en poursuivant notre chemin avec Foucault et son Histoire de la folie.