III. L’émergence de cliniques de la précarité pourvoyeuses de care

L’émergence des « cliniques de la précarité » est indissociable des transformations des politiques publiques visant à promouvoir la santé mentale en coordonnant psychiatrie et travail social. Elles sont directement issues des évolutions de la définition de la santé comprise comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et [qui] ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »³⁸. Dans cette conception de la santé proposée par l’OMS, la santé mentale serait un moyen de parvenir à la santé dans la mesure où elle permet de développer un large éventail d’activités qui relèvent directement ou indirectement du « bien-être ». En 1994, le Haut Comité de la santé publique, tout en retenant cette définition, ajoute l’importance du « caractère adaptatif de la santé » : « santé et maladie sont les résultats de processus faisant intervenir la relation de l’individu à la société. »

D’un point de vue critique, avec de telles propositions, les champs d’intervention de la santé mentale apparaissent comme étant aussi transversaux que son objet est indéterminé (le mal-être, la non santé, tout ce qui ne relève pas de la pathologie). Comme le souligne Alain EHRENBERG, « le caractère adaptatif de la médecine de la santé, impliquant « une élaboration psychologique complexe », est le vecteur introduisant la santé mentale non seulement dans tout le sanitaire, mais aussi dans toute la vie sociale. »³⁹ La santé mentale devient « une référence transversale qui travaille et reformule l’ensemble des relations normal-pathologique : elle est l’expression d’une réorganisation des rapports entre maladie, santé et socialisation. »⁴⁰ Du même coup, alors que la gestion des risques sociaux liée à l’exclusion dépendait jusque-là des politiques de protection sociale, et plus particulièrement des politiques d’insertion, l’émergence concomitante de la catégorie « précarité » et des nouvelles politiques de santé mentale entraîne une reconfiguration à la fois des technologies de traitement de l’exclusion (le travail social), et des technologies de traitement du mal-être (la psychiatrie).

Du côté du travail social tout d’abord, en France, l’évolution des conceptions de l’intégration sociale, de l’exclusion à la précarité, s’est avérée déterminante sur le cadre institutionnel des pratiques professionnelles. Comme le rappelle Bernard EME⁴¹, l’insertion est d’abord née d’initiatives associatives et militantes des années 70 des acteurs de terrain à la recherche de nouveaux modes d’intervention du travail social. Ce n’est que dans un second temps que celles-ci se sont trouvées « instrumentalisées » en quelque sorte par les pouvoirs publics, avec l’élargissement à un groupe toujours plus grandissant de la catégorie « précarité » (chômeurs, travailleurs peu qualifiés, bénéficiaires des revenus minimum, qui ont constitué, à partir de la fin des années 80, tous ceux que l’administration a nommés « publics prioritaires »). Plusieurs transformations de la question sociale ont concouru à orienter les pratiques et favoriser de nouvelles initiatives. La réémergence de la pauvreté (désignée au milieu des années 80 comme « nouvelle pauvreté »), la montée du chômage et de la sélectivité du marché du travail, le chômage de longue et de très longue durée se sont combinés pour modifier profondément, à la fois la tradition du travail social et les initiatives innovantes d’insertion (CHRS⁴², missions locales), mais aussi les politiques dites « spécifiques » de l’emploi, prenant de plus en plus d’ampleur à partir des années 1980. Ainsi avec l’arrivée du RMI, en décembre 1988, « toute personne qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation de l’économie et de l’emploi, se trouve dans l’incapacité de travailler, a le droit d’obtenir de la collectivité des moyens convenables d’existence »⁴³. Comme pour le « bien-être » en santé mentale, à partir de cette loi, l’insertion se retrouve, orientée par l’impulsion des politiques publiques, propulsée dans un champ hétérogène regroupant des mesures qui appartenaient jusque-là à des secteurs bien séparés : insertion par le travail, insertion par l’économique, insertion par le logement, insertion par la santé et insertion par la santé mentale. Promouvoir l’insertion revient alors à compenser les inégalités face à l’éducation, l’emploi, la santé, le logement, tous les déterminants de la « précarité » qui risquent de réduire les chances d’accéder au « bien-être ». La mise en place de ces mesures d’insertion nécessite alors que les travailleurs sociaux se rapprochent des professionnels du « bien-être » : les professionnels de la psychiatrie et de la santé mentale (cf. le cas exemplaire des psychologues RMI⁴⁴).

Du côté de la psychiatrie ensuite, la question de la santé mentale réapparaît⁴⁵ en 1985 dans la perspective d’approcher de manière « globale » les « problèmes mentaux » des populations. Cette « approche globale » nécessite l’intégration de réflexions sociologiques qui étaient jusque-là très éloignées des considérations pratiques des psychiatres. Il s’agit notamment de contextualiser socialement l’émergence de « maladies mentales » qui ne nécessitent pas forcément un traitement relevant de la psychiatrie publique⁴⁶. Cette volonté de contextualiser socialement la maladie mentale se donne également à voir, à partir de 1992, dans la mise en place du tronc commun de formation des infirmiers, et donc la disparition du diplôme d’infirmier en psychiatrie, la déstigmatisation des « malades mentaux » se traduisant d’abord par une despécification de la psychiatrie. Plutôt que d’exercer une psychiatrie surplombante, classificatrice, qui enferme, les pouvoirs publics demandent aux professionnels de la psychiatrie de placer au centre de leurs pratiques le patient, non plus considéré comme un « malade » mais comme une « personne ».

En 1995, année législative fournie où apparaissent notamment le code de déontologie médicale et la charte du patient hospitalisé, paraît le rapport STROHL-LAZARUS⁴⁷. Pour la première fois en France, des auteurs appartenant à la psychiatrie cherchent à montrer que la « souffrance psychique » des « personnes en situation de précarité », est une souffrance qui peut impliquer, à terme, un recours à des soins, et ce d'autant plus que la situation est depuis longtemps installée, même s'il ne s'agit pas de maladie mentale⁴⁸. Avec ce rapport, les problématiques de « précarité » et de « souffrance psychique » relèvent directement de la psychiatrie dans le cadre de son redéploiement « santé mentalisé » vers le social. Il ne s’agit plus tant de mettre en œuvre une psychiatrie qui soigne, au sens médical de cure, dans l’institution, que de mettre en œuvre une psychiatrie qui doit prendre soin, au sens de care,dans la communauté, prévenir⁴⁹ les risques d’apparition de la « souffrance psychique » partout où, dans le social, elle est susceptible d’émerger⁵⁰. Dans un contexte où la psychiatrie publique se débat avec une diminution sévère de ses moyens (pénurie des psychiatres, restrictions budgétaires, fermeture de lits, manque de structures alternatives), il s’agit de développer tout un ensemble de dispositifs de proximité visant à aller vers les « personnes en souffrance », dans la communauté, en établissant de nouveaux partenariats avec les acteurs sociaux et d’autres secteurs (logement, emploi, culture, services sociaux, droits de l’homme, santé en général, etc.), en renforçant leur place en tant qu’usager de santé mentale (loi du 4 mars 2002⁵¹), bref en tentant de participer à ce que Bernard KOUCHNER, alors ministre délégué à la santé, propose d’appeler la « Démocratie sanitaire »⁵². Alors que certains psychiatres voient dans ces pratiques un nouvel outil de normalisation sociale par la psychiatrisation des foules, les cliniciens de la précarité trouvent une légitimité pour leur développement tout en restant critiques des nouvelles formes d’injonction (responsabilisation, activation) qui les traversent. Les nouveaux programmes de santé publique, notamment les Programmes Régionaux d’Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) puis ensuite les Programmes Régionaux de Santé publique (PRSP) et toute une série de rapports⁵³ proposent d’encadrer le traitement de ces problématiques nouvelles de « souffrances psychiques »⁵⁴ liées à des situations d’exclusion et de précarité sociale.

Comme le soulignent Sandra LAUGIER et Pascale MOLINIER, le mot care, courant en anglais, est à la fois un verbe qui signifie « s’occuper de », « faire attention », « prendre soin », « se soucier de » et un substantif qui pourrait selon les contextes être rendu en français par soin, attention, sollicitude, concernement⁵⁵. Le concept de care fait référence aux travaux d’un certain nombre de féministes⁵⁶, pour la plupart philosophes, qui s’intéressent à l’action de se préoccuper des personnes vulnérables, en particulier celles « dont la vie et le bien-être dépendent d’une attention particularisée, continue et quotidienne »⁵⁷. Pour Joan TRONTO, « au niveau le plus général, la sollicitude connote une forme d’engagement […] Premièrement, elle implique de tendre vers quelque chose d’autre que soi : elle n’est ni autoréférentielle ni autocentrée. Deuxièmement, elle suggère implicitement qu’elle va conduire à entreprendre une action. […] Le care est à la fois une pratique et une disposition.»⁵⁸

Nous pensons que les cliniciens de la précarité mettent en œuvre une pratique spécifique de soin qui relève du care dans la mesure où ils donnent à voir une activité soucieuse de se laisser guider par autrui (par leurs attachements et en premier lieu par leur attachement réciproque) afin de maintenir et réparer leur « monde », de sorte que tous puissent y vivre aussi bien que possible. Ce monde comprend le corps des personnes en situation de précarité (comme celui des cliniciens), les personnes en situation de précarité (et les cliniciens) et leurs environnements, tous éléments qu’ils cherchent à relier ensemble en un réseau complexe, en soutienà la vie⁵⁹ . La mise en œuvre d’une telle pratique de care dans le champ de la santé mentale ne va pas de soi et reste peu décrite dans la littérature scientifique. Du fait que les cliniciens se laissent guider par les personnes qu’ils accompagnent, cette pratique de care semble indissociable de l’émergence de formes peu connues de réseaux sanitaires et sociaux de sociabilité où s’entrecroisent différents niveaux de solidarité, individuel et relationnel, d’une part, collectif et institutionnel, d’autre part⁶⁰. Alors qu’il semble s’agir dans ces réseaux de sociabilité de maintenir quelque chose d’un « lien social basique », d’une « inclusion », selon les termes de Patricia PAPERMAN⁶¹, les cliniciens de la précarité font simultanément face à des épreuves quotidiennes en lien avec les nouvelles politiques d’activation qui traversent aujourd’hui la santé mentale.