2. Connexion entre le travail social et la psychiatrie dans le département de l’Ain : rencontre avec l’ ORSPERE et émergence de la catégorie « souffrance psychique » (1997)

En 1997, Jean-Jacques TABARY, responsable technique du « dispositif Psychologue RMI » porté par le CPA, reçoit à plusieurs reprises Christian LAVAL, sociologue, cofondateur et directeur adjoint de l’ORSPERE. L’objet de ces rencontres est double. D’une part, elles entrent dans le cadre du travail de thèse de Mr LAVAL qui porte sur l’émergence d’un souci clinique porté par des psychologues dans un certain nombre de dispositifs RMI de la région Rhône-Alpes. Mr TABARY étant le responsable technique du dispositif RMI du département de l’Ain, il est un interlocuteur privilégié du chercheur. D’autre part, ces rencontres entrent dans le cadre d’une recherche action que Christian LAVAL coréalise avec un autre sociologue, Pierre VIDAL-NAQUET, pour le compte de la DDASS de l’Ain et qui vise à « savoir comment, dans une ville moyenne, Bourg-en-Bresse, et dans un quartier d’habitat social, celui de Grande Ressouze, les différents intervenants du monde sanitaire et social ont été amenés à problématiser cette question de la souffrance psychique et comment ils ont commencé à la prendre en charge. » ¹⁹⁷

La question de la « souffrance psychique » est relativement récente dans le champ des politiques sociales et de la psychiatrie. Ce n’est que depuis 1995, suite à la parution du rapport LAZARUS (cf. encadré ci-dessous), que la « souffrance psychique » tend à devenir un objet de politique publique. Jusque là, cette catégorie n’est portée par aucun financement public et elle est loin d’être considérée comme une entité à part entière. Du côté du travail social, elle est traitée dans le cadre nouveau des prises en charge dites « psychologique » que proposent certains CHRS lorsqu’ils sont confrontés à des problématiques psychologiques qui ne relèvent plus seulement du « cas lourd » et des « familles à problèmes » qu’ils rencontraient jusque là¹⁹⁸. Du côté de la psychiatrie, elle n’est traitée qu’indirectement ou secondairement, dans la mesure où elle fait signe vers une pathologie répertoriée. Le rôle des politiques publiques de l’époque n’est donc pas tant d’agir sur cette souffrance mais plutôt d’agir sur ses causes présumées : l’emploi, le logement, les conditions de travail, les loisirs, la culture, les niveaux de vie, etc. Comme le précisent Christian LAVAL et Pierre VIDAL-NAQUET « il n’était pas [jusque là] jugé nécessaire en effet de pénétrer dans la subjectivité des individus pour définir l’orientation des politiques économiques et sociales ni pour penser les mécanismes de redistribution. Il suffisait en fait de recueillir les plaintes qui ne manquaient pas de se manifester sous des formes les plus diverses pour imaginer des réponses collectives dont l’individu bénéficierait tôt au tard. Il aurait d’ailleurs été déplacé, dans ce cadre, de chercher à soulager la souffrance de chacun avant de tenter de résoudre les problèmes, sources de cette souffrance. De même, il aurait été inconvenant et « politiquement incorrect » de considérer cette souffrance comme une affectation de la santé mentale des individus. Une telle focalisation sur la psyché de l’individu aurait même été perçue comme une politique sociale purement palliative. » ¹⁹⁹

Christian LAVAL et Pierre VIDAL-NAQUET constatent, après avoir auditionné des intervenants sociaux dans une vingtaine d’institutions sanitaires et sociales de la ville de Bourg-en-Bresse, que ces derniers apprécient la problématique des usagers qu’ils reçoivent au cas par cas, sans jamais être sûrs de leur diagnostic et tout en se renvoyant les usagers, comme on le ferait avec une « patate chaude ». Ainsi nous pouvons lire dans ce rapport :

‘« A vrai dire, les intervenants sociaux sont à la recherche d’indicateurs. Et d’une certaine manière trouvent ces indicateurs lorsqu’ils peuvent référer la souffrance à un système de sens. Dans certains cas en effet, la souffrance constatée renvoie à des filières de soins ou de traitement ou bien à des catégories déjà connues.
Pour certaines populations en effet, l’indicateur de référence est le dispositif de psychiatrie : à la fois l’hôpital public ou privé, et le système ambulatoire. Or, à Bourg-en-Bresse, le Centre Psychothérapique de l’Ain a, dans un premier temps, joué un rôle attracteur des patients au-delà même de la région Rhône-Alpes, puis dans un second temps un rôle centrifuge en direction de la ville et secondairement du département. En effet, pour des raisons de politiques sanitaires et économiques (réduction du nombre de lits) et non pour des raisons seulement thérapeutiques, de nombreuses personnes sont sorties de l’hôpital et se retrouvent soit dans les CHRS, soit dans les appartements HLM, soit encore dans les foyers de jeunes travailleurs. Ces personnes qui étaient prises en charge d’un point de vue à la fois médical et social par l’hôpital, se retrouvent, en partie, prises en charge par des travailleurs sociaux qui les étiquettent donc comme des malades mentaux. Mais si les intervenants sociaux disposent ici d’un indicateur, d’ailleurs discutable, ils se trouvent bien souvent dans une situation difficile, ne disposant pas des moyens sanitaires de prise en charge ou n’étant pas en relation étroite avec le secteur psychiatrique. Ces intervenants ont alors le sentiment d’avoir à s’occuper, sans en avoir la compétence, de personnes souffrant de troubles psychiques. 
du FAR [CHRS de Bourg-en-Bresse] estiment aller au-delà de leur mission lorsqu’ils distribuent des médicaments à des personnes qui n’ont pas la capacité de suivre seules les prescriptions qui leur sont données. De même, le responsable du CHRS de Bellegarde estime aller souvent bien au-delà de sa mission en accompagnant certains résidents dans leurs démarches thérapeutiques. Le directeur de l’OPHLM²⁰² relève la même difficulté dans la mesure où il estime que son personnel n’est pas missionné pour gérer les problèmes de cohabitation posés par les sortants du CPA logés en HLM.»
Rapport « Souffrance psychique et précarité », p. 10.’

Ce rapport montre comment l’extension de l’utilisation de la catégorie « souffrance psychique » va, dans un premier temps, entraîner un débordement des missions des uns et des autres. En se retrouvant à prendre en charge des publics avec lesquels ils n’ont jusque-là pas l’habitude de découdre, les intervenants sociaux voient leurs identités professionnelles bousculées ce qui entraînent deux types d’attitudes. La première attitude consiste à ne pas accueillir le public identifié comme étant en « souffrance psychique » ; « c’est le travail des psy, il faut donc les renvoyer au CPA » entend-on dire²⁰³. La deuxième attitude consiste à se munir d’outils permettant aux travailleurs sociaux de faire avec cette nouvelle problématique. Et parce que la catégorie « souffrance psychique » est souvent associée à celle de « maladie mentale », les intervenants sociaux se tournent vers la psychiatrie en pensant que cette dernière détient « certainement » un savoir et des outils pouvant les aider. Ce sont alors les rapports entre le « monde » du travail social et le « monde » de la psychiatrie que la catégorie de « souffrance psychique » rend visible et vient activer.

‘« […] le monde du travail social et celui de la psychiatrie sont plutôt dans des rapports de suspicion réciproque. Les travailleurs sociaux estiment être très souvent dans l’impossibilité d’interpeller voire même de parler avec les psychiatres. Ainsi l’un des responsables de la Mission Locale cite le cas de ses tentatives de dialogue avec un psychiatre qui ont presque toujours été infructueuses. Celui-ci restant « muet comme une carpe » malgré les demandes qui lui sont faites. Le CHRS Le FAR évoque aussi ses difficultés de contacts aussi bien avec le CPA qu’avec le CMP. De leur côté, les psychiatres hésitent à intervenir dans des domaines, qui selon eux, relèvent du social et non pas du pathologique. Ils craignent aussi que les équipes sociales se déchargent sur eux des problèmes sociaux. Ainsi, pour un médecin du CMP « le FAR nous envoie régulièrement des gens. Il souhaite aussi que l’on se rende au foyer. Mais la difficulté, c’est que ces personnes n’ont pas que des problèmes psychiques. Ils ont aussi des problèmes sociaux. Ce qui demanderait au CMP une prise en charge sociale très lourde. Et ceci d’autant plus qu’en cas d’hospitalisation, les résidents du FAR perdent leur place dans le foyer. Où placera-t-on cette personne quand elle sortira de l’hôpital ? Certes, il y aura peut-être eu résolution du problème psychique. Mais il y aura aussi aggravation du problème social. Et par voie de conséquences, une nouvelle dégradation de l’état psychique de la personne ».
Du coup, les intervenants sociaux sont, de fait soumis, à une certaine injonction paradoxale. D’un côté, ils favorisent, par leur focalisation sur la personne, l’expression de la souffrance psychique du sujet. D’un autre côté, ils n’ont ni les outils pour répondre à cette souffrance, ni accès aux partenaires qu’ils jugent parfois – contre l’avis de ces derniers – mieux qualifiés qu’eux pour assurer cette réponse. Là encore, cette injonction paradoxale met en difficulté ceux à qui elle s’adresse.»
Rapport « Souffrance psychique et précarité », p. 25-26.’

L’usage partagé de la catégorie « souffrance psychique » par les intervenants sociaux et par les professionnels de la psychiatrie tend à dépasser les rapports de distension, voire d’ignorance entretenue, entre ce qu’il est alors commun d’appeler « les deux camps ». Faire rejoindre le camp de l’intervention sociale avec celui de la psychiatrie dans une action commune traitant d’une même problématique relative à la « souffrance psychique » devient alors très vite un objectif central. Financés par la DDASS et eux-mêmes inscrits dans des collectifs (l’ORSPERE) problématisant le travail en réseau, les deux chercheurs ne s’y trompent pas lorsque suite à leur évaluation il s’agit de proposer des recommandations :

‘« [Dans tous les cas] cette demande d’assistance psychique au cas par cas ne doit pas être confondue avec un second type d’outillage à valence plus partenariale. D’abord, et avant tout, l’établissement d’un partenariat plus opérationnel entre les équipes sociales et les équipes sanitaires. Il s’agit par là notamment de favoriser, de façon opportune, la circulation des publics entre les différentes structures, même si par ailleurs, tout le monde s’accorde pour reconnaître que la souffrance à prendre en charge n’est pas toujours, loin s’en faut, de nature pathologique. Si certaines souffrances relèvent du soin au sens thérapeutique du terme (cure), d’autres assurément, relèvent du soin, au sens non médical du terme ( care ). Mais « prendre soin » d’une souffrance qu’on ne doit plus cacher mais qu’on ne sait pas nommer, nécessite, sinon l’ouverture, du moins l’approfondissement d’un dialogue entre le monde social et celui de la psychiatrie.[…] Ensuite, face à la difficulté qu’ils rencontrent pour faire la part du normal et du pathologique ou pour déchiffrer une réalité sociale qui leur paraît de plus en plus irrationnelle et imprévisible, nombreux sont ceux qui expriment des demandes d’outillages, à la fois pour mieux comprendre les situations, mieux accueillir les individus en grande difficulté, mieux les orienter, le cas échéant, dans le réseau sanitaire et social, et éventuellement pour mieux les prendre en charge.[…] Ces outillages peuvent contribuer à développer et à élargir les compétences des professionnels aussi bien dans le domaine de l’expertise, du diagnostic que de l’assistance. Mais ils peuvent aussi prendre la forme de dispositifs spécialisés destinés à décharger les opérateurs d’un certain nombre de tâches trop spécifiques. Ainsi, par exemple, le directeur du foyer de jeunes travailleurs souhaiterait pouvoir identifier un référent psychiatrique, comme par exemple « des infirmiers psychiatriques qui puissent intervenir et être plus disponibles à la demande, en cas de nécessité. » Mais de leur côté, les éducateurs du FAR se montrent très prudents concernant cette question. […] ils sont plus réservés sur une présence régulière d’un psychologue ou d’un psychiatre dans l’établissement. Ils craignent en effet, que le CHRS ne devienne une sorte d’hôpital psychiatrique au rabais. »
Rapport « Souffrance psychique et précarité », p. 27-28, (c’est nous qui soulignons).’

Si pour les chercheurs les lignes de direction semblent toutes tracées vers l’émergence d’une nouvelle pratique de soin (« soin au sens non médical du terme – care ») et la mise en place d’un travail partenarial, les résistances vont encore bon train de part et d’autre. Il s’agit alors pour eux de valoriser l’existant, à savoir le travail partenarial déjà en place, plus ou moins formellement, dans la localité de Bourg-en-Bresse.

‘« Des tentatives de réponses formelles et informelles s’inventent en situation. Mais elles s’élaborent dans un contexte où les normes d’action partenariales ne sont pas fixées à priori. De fait, elles se bricolent au détour de l’expérimentation de nouvelles procédures. Dans cette configuration mouvante et sans référentiel prêt-à-porter, les intervenants pointent le besoin d’un espace de régulation entre sanitaire et social. L’émergence de la souffrance psychique dans le champ social met en exergue un manque à la fois d’échanges interinstitutionnels, de réflexions sur les pratiques et d’élaboration de programmes d’actions coordonnées.
Pour autant, un réseau ne se décrète pas. Toute l’expérience acquise en ce domaine converge vers le fait qu’il est le fruit d’une expérience de personnes de collectifs singuliers, issus d’une dynamique et d’une histoire locale. Qui plus est, lorsqu’un réseau est constitué, il est essentiel qu’une fonction de coordination pérenne soit assurée par une institution implantée localement et légitimée par les acteurs de terrain (association ?, Service public ?, psychiatrie ?) même si une ingénierie technique extérieure peut venir en contre point accompagner cette expérience d’autoréflexivité inter institutionnelle.»
Rapport « Souffrance psychique et précarité », p. 36-37 (c’est nous qui soulignons).’

« Réseau », « fonction de coordination pérenne », « ingénierie technique extérieure », l’architecture d’un dispositif qualifié d’abord par ses liens d’attachement (entre institutions, entre professionnels) commence à émerger. Ces liens d’attachement semblent nécessiter d’une part de nouvelles modalités d’intervention qui relèvent du care (le « prendre soin »), et, d’autre part, de nouvelles modalités de coopération.

‘« Préconisation structurelle :
- Formalisation d’un réseau institutionnel « Santé mentale-précarité » :
Il aurait pour objectif d’articuler les réflexions, les expérimentations partenariales, de discerner ce qui relève d’une prise en charge « psy » et ce qui relève d’autres systèmes de prise en charge. Il serait constitué d’intervenants du champ sanitaire et social. Il devrait s’appuyer sur une institution leader désignée localement. Afin de pérenniser son action, il devrait prévoir d’emblée une fonction de coordination repérée par les membres du réseau. Son aire d’influence pourrait d’emblée être élargie à la ville de Bourg-en-Bresse (selon volonté et opportunité in situ). Ce réseau pourrait d’emblée traiter un certain nombre de thématiques apparues dans le cadre de cette étude (selon une optique de santé mentale) : populations errantes, parentalité, aide aux aidants, les incivilités. Pour autant, la thématique inaugurale pourrait être celle de la réhabilitation psychosociale et la réinsertion des « ex-malades mentaux » (hébergement, suivi, référents, coordination des actions, gestion des urgences…).
- Mise en place de journées d’information et de formation interinstitutionnelles et pluri-professionnelles sur la thématique de la souffrance psychique/précarité. Ce besoin de formation est une demande réitérée des professionnels.
Cette offre de formation à destination des professionnels de terrain (psy + social) pourrait se construire dans le cadre du réseau santé mentale/précarité. Quels sont les manques ? Les besoins ? Les compétences des uns et des autres ?
- Plus largement, il y a nécessité de réfléchir à l’accessibilité aux soins dans le secteur psychiatrique. Comment les souffrances psychiques (lorsqu’elles se caractérisent par une situation de non-demande) peuvent-elles adressées au dispositif de psychiatrie publique ? Notion de dispositif à « haut seuil » et « bas seuil » en termes d’exigence d’inclusion.
Préconisation fonctionnelle :
- L’offre de soins du dispositif psychiatrique doit être plus visible à l’ensemble des professionnels et de la population.
- Les délais de prise en charge en ambulatoire doivent être raccourcis.
- La pratique des « référents psychiatriques » sur les lieux du social doit être encouragée.
- Nécessité de mieux déterminer les missions et les limites de la psychiatrie en ce qui concerne l’aide aux aidants (aide, groupe balint, supervision, participants aux réseaux, etc.).»
Rapport « Souffrance psychique et précarité », p. 39-40.’

Ces préconisations, cliniques et organisationnelles, permettent aux sociologues de l’ORSPERE de faire travailler l’articulation psychiatrie/travail social en proposant tout un ensemble de traductions pertinentes pour les professionnels des deux champs. Que ce soit du côté de la clinique avec des catégories communes telles que « souffrance psychique » ou encore « personnes en situation de précarité », ou du côté de l’organisation/coordination avec les catégories de « réseau », « partenariat », l’ORSPERE propose aux professionnels de travailler sur ce qui les rassemble et les relie : le traitement de la « souffrance psychique » des « personnes en situation de précarité ». En faisant exister ces nouvelles catégories, en les faisant vivre et en les mettant à l’épreuve de l’expérience clinique, il s’agit de légitimer l’émergence d’une culture commune, prémices d’un travailler ensemble.