1. Le Réseau Santé Mentale Précarité de Bourg-en-Bresse : vers une écoute collective

Le Réseau Santé Mentale Précarité (RSMP) est un dispositif qui a été mis en place en 2000, en même temps que le CSMP, suite à la formation-action effectuée par l’ORSPERE. Il répond à ce que l’ORSPERE appelle le « réseau externe »²⁸⁶. Il vise à favoriser l’accès à la prévention et aux soins sur la ville de Bourg-en-Bresse (et non sur le département comme le CSMP) en promouvant d’une part « le croisement et la mutualisation des points de vue professionnels à partir de situations concrètes » et, d’autre part, la réflexion commune « sur des questions de santé publique/santé mentale afin d’améliorer l’offre et l’articulation sanitaire et sociale » ²⁸⁷.

Ainsi, chaque mois depuis l’année 2000, le RSMP rassemble des professionnels appartenant à diverses institutions du social, du médico-social et de la psychiatrie.

Le psychologue responsable du CSMP était un des trois membres initiaux du bureau du CSMP, Mr HUNTER. Son profil de poste a été établi par l’ORSPERE.

‘Animation du réseau primaire (échanges de pratiques professionnelles)
Qualités requises :
- une bonne connaissance des secteurs psychiatriques et du champ de l’action sociale ;
- une compétence de psychologue (gestion des groupes professionnels mixtes) ;
- une double qualité d’écoute en tant que clinicien mais aussi concernant l’écoute clinique des implications interinstitutionnelles (contexte social où se développe la clinique).
Fonction :
Trois fonctions sont requises :
- Animation : préparation des réunions, contacts divers, relance des professionnels, compte-rendu des réunions, formation concrète du réseau.
- Développement : capacité à créer une dynamique interprofessionnelle, ouverture du réseau à d’autres secteurs du soin ou du social, maintenir le réseau dans un espace « transitionnel »… Il s’agira aussi de peser les conditions de faisabilité du réseau secondaire, thèmes abordés, constitution exacte des institutions représentées…
- Conception : mutualisation des expériences, conceptualisation d’une clinique dans le champ psycho-social, capacité à faire circuler les expériences et les pratiques innovantes.
Temps de travail :
3 demi-journées par mois.
Proposition de poste faite par l'ORSPERE à la fin de l'année 2000
pour la mise en place de l'animateur du RSMP. ’

Mr HUNTER est un collègue de longue date de Mr TABARY. Après avoir travaillé dans un service de rééducation d’enfants vivant avec des problèmes somatiques (traumatismes crâniens, grands brûlés), il arrive dans la psychiatrie dans les années 80 où il prend la responsabilité d’un CATTP²⁸⁸ qui appartient au secteur de Mr TABARY, alors chef de secteur. Ils ont réussi ensemble à modifier la politique de ce CATTP en cherchant à l’ouvrir sur la ville à travers la mise en place d’activités sportives dans les locaux de la Ville de Bourg-en-Bresse. En échange, le centre médico-social de la ville se voit faciliter l’accès au CATTP pour avoir un premier rendez-vous avec un infirmier ou un psychologue plus rapidement. « On observait une certaine forme de chronicisation dans le CATTP et d'autre part si on essayait d'analyser ça autrement on avait dans le CATTP des patients qui allaient très bien mais qui n’arrivaient pas à transférer à l'extérieur les choses qu'ils pouvaient faire dans le CATTP. Il y avait donc besoin d’un dispositif qui jouait le rôle de contenant institutionnel, et qui permettait au patient de développer des attitudes qui étaient de moins en moins folles. […] Donc l'idée qu'on a eue c'est de favoriser ce mouvement de transfert en faisant des choses sur des lieux sociaux, dans lesquels on pouvait, et les patients ont pu, puisque maintenant ça fait depuis 80 que ça marche, s’inscrire dans des activités, au centre social, en dehors de tout contexte médical : c’était thérapeutique mais social. » (Mr HUNTER, psychologue, membre du bureau du CSMP, responsable du RSMP).

Dès le début de son activité psychiatrique, Mr HUNTER cherche à résister à ce qu’il appelle le « diktat psychiatrique » ²⁸⁹ qui consistait à faire du soin une injonction. Cette injonction entraîne selon lui d’une part une vision binaire des patients du côté des psychiatres, « être ou ne pas être dans le soin », et d’autre part une souffrance chez les infirmières qui n’arrivent pas à penser leur travail en dehors de ce cadre, alors que les patients semblent les solliciter ailleurs. Pour Mr HUNTER, « on ne peut pas soigner quelqu'un si on lui dit qu'il est fou, si on le disqualifie tout de suite en disant qu'il est malade ». Bien au contraire, c’est en « sortant d’une idée préconçue du soin et de la fonction soignante du clinicien que semble pouvoir émerger quelque chose de nouveau du côté du patient, quelque chose qui les attache à leur réalité sociale ».

Selon Mr HUNTER, les infirmières, comme les travailleurs sociaux, peuvent être considérés comme des psychothérapeutes, ce qui donne à la psychiatrie une spécificité par rapport aux autres disciplines médicales. Ce positionnement qui préfigure celui que prendra la santé mentale, dans les années 90, a valu à Mr HUNTER de nombreux combats menés tant au sein de l’hôpital que dans les cercles psychanalytiques et les syndicats « psy » auxquels il participe. « Je pense qu'effectivement il y a des travailleurs sociaux dans les CHRS qui ont un rôle psychothérapique. […] Pour moi c'est très intéressant d’observer qu’il y a des gens qui sont fous mais qui ne sont pas malades, fous mais pas malades, parce qu’ils arrivent à maintenir une forme de lien social. Leur équilibre psychique est tordu, de guingois mais ils fonctionnent quand même et c’est bien les travailleurs sociaux qui sont les mieux placés pour les accompagner là où ce lien social tient. »

Mr HUNTER dit avoir été très influencé par le mouvement de psychothérapie institutionnelle mené par TOSQUELLES²⁹⁰, influence qu’il relie d’ailleurs à son engagement pour une ouverture du CATTP sur la communauté.

Mr HUNTER distingue son expérience clinique de celle d’un certain nombre de psychologues qui, même s’ils possèdent des connaissances psychanalytiques universitaires, n’ont pas intériorisé, selon lui, l’expérience de la cure analytique. « J’ai l'impression qu'il y a un certain nombre de psychologues qui sont psychologues à l'hôpital, point à la ligne et qui n'ont pas d'autre pratique à l'extérieur. Il se trouve que moi j'ai toujours été psychologue en institution et que j'ai un cabinet dans lequel je fais de la psychanalyse et puis voilà. Les choses sont bien dissociées. Ceci dit, j'ai l'impression que la formation des psychologues induit des positions cliniques pseudo-psychanalytiques. Pseudo-psychanalytiques dans le sens où la majorité des psychologues qui sont à l'hôpital n'ont pas de réelle formation psychanalytique, ils ont des connaissances universitaires, une culture psychanalytique très poussée mais ils n’ont pas de réelle formation psychanalytique. »

Il se dit fortement séduit par la théorie des cadres proposée par René ROUSSILLON et qui s’inspire elle-même de la théorie de WINNICOTT et des espaces transitionnels²⁹¹. « Mon activité clinique se situe entre le social et le psychologique. J'ai peut-être une position très bâtarde mais je dirais que chaque rencontre nécessite la création d'un cadre original de relation avec une personne et qu'à partir de là on peut travailler, et on peut progressivement amener des personnes à effectivement utiliser ou se servir d'un cadre de travail. Mais au départ, je crois que je n'ai pas de cadre tout établi. Je ne travaille pas comme ça. Alors bien sûr que j'ai en tête les références psychanalytiques sur ce qui se fait, ce qui se fait pas mais je crois qu’il faut que chaque individu puisse arriver à comprendre ce qu'on lui propose, qu'est ce que c'est que le soin, il faut l'accompagner là dedans. »

Sa posture clinique consiste à jouer avec les cadres de l’institution et les frontières disciplinaires, en partant du principe que ces cadres se situent avant tout dans la tête des praticiens. Face à certaines situations, son pragmatisme n’hésite pas à faire appel à la loi lorsqu’il pense que cela s’avère nécessaire. « Par exemple c'était une vieille dame qui était folle, manifestement tout le monde savait qu’elle était folle, mais elle était riche. C'est un problème, elle était riche. Elle avait sa maison, je ne sais pas si vous connaissez en face du CMP dans le secteur 1 à Bourg. C'est une petite maison bourgeoise des années 50. Et cette femme, elle entassait, c'était une décharge sa maison, il y avait de la pourriture, ça puait, c'était dégueulasse. Eh bien, il y a eu des plaintes. Il y a eu des mains courantes. Il y a eu des choses qui ont été faites mais elles n'ont jamais été suivies d’effets parce que le seul truc c’était trouble de l'ordre public. La seule façon de rentrer dans cette situation c'était par la justice et le trouble de l’ordre publique mais ça n'a pas marché parce qu'on savait qu'elle était folle. Ils n’intervenaient pas parce qu'elle était folle. Il fallait pourtant la protéger. Je crois que, par exemple, des choses comme ça on en a vues à plusieurs reprises. Des fois, on tombe sur des situations comme ça on reste sur le cul parce que si même la loi ne fonctionne pas, c’est la cata. »

Il ne s’agit pas pour ce psychologue de faire appel à la loi dans sa fonction disciplinaire mais plutôt d’essayer d’attacher, par ce support social, la personne en situation de précarité à la réalité.

‘« Mr HUNTER : Par exemple, dernièrement, j'ai fait une réunion de travail avec des collègues psychanalystes et on s'est disputé très très fort parce que j'ai un patient qui était dans un tel état que, c’est un cadre supérieur dans une grande entreprise nationale, et qui parce qu'il était exhibitionniste, il a fait quatre ans d'obligation de soins, et s'est très bien entendu avec le psychiatre avec qui il a fait cinq ans… ensuite, il a voulu continuer et il est venu me voir pour faire une psychanalyse. Et donc là, ça fait huit ans ou neuf ans qu’il est sur le divan. Mais il va mieux. Et ce mec, tous les soirs il rentrait chez lui et il se sifflait une bouteille de whisky après le repas et du doliprane codéiné pour se casser. Et si ça ne suffisait pas, il faisait partie d'un club de tir, et prenait son magnum là, il allait dans son jardin et il jouait à la roulette russe.
G. PEGON : c’est ce qu’on appelle un comportement à risque…
Mr HUNTER: (rire) à un moment, j'ai, imagines-toi supporté ça comme ça deux fois par semaine. Attends le mec il me dit, je suis en train de me tuer, euh… Et un jour je lui ai dit : « écoutez maintenant ça suffit ! » Je ne lui ai pas interdit, mais je lui ai dit « si vous voulez qu'on mène cette analyse à son terme il faut que vous viviez, il faut que vous arrêtiez de boire parce que votre foie va exploser et puis il faut arrêter la roulette russe parce que voilà… Alors voilà, ça c'est une intervention dans la réalité.
G. PEGON : vous avez essayé de le responsabiliser par rapport à ses engagements dans l’analyse, dans votre relation.
Mr HUNTER : oui et alors je vous prie de croire que ça a… bien marché. Il s'est mis à rêver après. Mais par contre pour défendre ça devant mes collègues psychanalystes, ça a été chaud…
G. PEGON : parce que c’est trop dans la réalité…
Mr HUNTER : trop dans la réalité, puis trop surmoïque, puis trop… c’est actif en tout cas, voilà, c’est actif. Et je crois que ça, je me le permets beaucoup plus depuis, qu’effectivement je travaille au réseau et au carrefour. »
Extrait d’entretien individuel.’

Le Réseau Santé Mentale Précarité animé par Mr HUNTER est tout entier traversé par ces valeurs d’ancrage dans la réalité, de confrontation directe avec le patient et de mobilité du cadre thérapeutique. Nous retrouvons cette malléabilité dans le caractère hybride des intervenants participant au réseau, hybridité qui, comme au CSMP, permet de construire une écoute collective.

Personnes présentes à la réunion du mois de décembre 2006

Personnes présentes à la réunion du mois de janvier 2007

●Assistante sociale du Centre Communal d’Action Social de Bourg. ●Conseillère en Economie Sociale et Familiale d’un Centre Médico-Social. ●Infirmière du service intrahospitalier du CPA (Le Château). ●Cadre Infirmière de Proximité du CMP de Bourg. ●Moniteur éducateur du CHRS La Parenthèse. ●Educatrice spécialisée du CHRS La Parenthèse. ●Educatrice spécialisée du CHRS Tremplin. ●Infirmière du service du CPA (« l’Adresse »). ●Conseillère en Economie Sociale et Familiale du CHRS Le Far. ●Stagiaire CESF au CHRS le Far. ●Psychiatre responsable du CSMP. ●Psychologue responsable du CSMP. ●Doctorant en sociologie.

●Stagiaire Assistante Sociale du CPA. ●Assistante Sociale du CPA. ●Cadre Infirmière de Proximité du CMP de Bourg. ●Assistante Sociale du CPA. ●Infirmière du service du CPA (« l’Adresse »). ●Conseillère en Economie Sociale et Familiale de la PASS de l’hôpital général de Bourg (Fleyriat). ●Psychologue responsable du CSMP. ●Doctorant en sociologie.

‘Mr HUNTER : Nous à Aide Accueil aux Jeunes, on essaie de tenir une certaine position par rapport à des cas comme celui-là. On est très prudent avec les personnes qui veulent tout d’un coup une attestation de soins pour éviter d’aller en prison.
L’infirmière : en tout cas, il semble être très attachant ce jeune homme.
Mlle CLERC : ah oui, c’est vrai qu’il est agréable mais c’est d’autant plus dur qu’on a à peu près le même âge.
La Cadre Infirmière de Proximité : il y a sûrement des moments où il est plus authentique. Il faut essayer de valoriser ça. Et puis, s’il va faire son sevrage de temps en temps, c’est déjà pas mal.
Mlle CLERC : oui, c’est déjà pas mal mais il en est à son 7ième sevrage. Comment on fait maintenant pour le faire avancer ? On essaie de l’aider ou on le laisse toucher le fond ?
Mr HUNTER : il en est où de son bilan hépatique ?
Mlle CLERC : pour l’instant il est jeune donc il n’a pas trop de séquelles.
Mr HUNTER: d’accord, donc ce qui nous préoccupe c’est la question de sa survie. Il faut peut-être qu’on attende qu’il ait fait le tour des impasses.
Mlle CLERC : peut-être parce que c’est vrai qu’on répond toujours à ses demandes.
Mr HUNTER: et s’il passait par le CAP.
Mlle CLERC : on lui en a déjà parlé mais il n’est pas intéressé, il dit qu’il n’est pas fou et qu’il ne voit pas pourquoi il irait à l’hôpital psychiatrique. La dernière fois aux urgences, ils ont appelé les gendarmes pour qu’ils le prennent en cellule de dégrisement. C’est dingue ça quand même.
Mr HUNTER: et pourquoi pas. Au moins, il aura un cadre pour dormir. Il dort dehors sinon.
L’infirmière : moi, j’ai l’impression que ce gamin ne demande rien. Il a juste besoin de trouver des adresses. On va toujours au devant de lui mais qu’est-ce qu’il veut lui ?
Mr HUNTER: oui, chacun à notre place, peut-être qu’on devrait lui dire voilà ce qu’on propose, tu prends ou tu ne prends pas.
L’assistante sociale du CPA : après la postcure, le centre d’alcoologie voulait lui proposer un projet de réinsertion professionnelle.
Mr HUNTER : mais bien sur… non, il a peut-être besoin qu’on le laisse toucher le fond ce jeune. Ensuite, on pourra lui proposer quelque chose.
Réunion du Réseau Santé Mentale Précarité, janvier 2007.
Un exemple d’écoute collective.’

Comme le montre cet extrait de réunion, l’écoute collective est celle de la problématique d’une personne en situation de précarité racontée par un seul professionnel, problématique qui peut cependant faire écho chez les autres professionnels en présence soit du fait qu’ils aient également rencontré la personne, soit qu’ils aient rencontré une situation qui s’en rapproche. Dans la mesure où chaque professionnel possède une approche qui lui est propre, le professionnel qui expose la situation se trouve en mesure d’élaborer/réélaborer son vécu de la relation avec la personne : par exemple ici, l’écoute collective travaille la question du « lâcher prise » et de la demande de la personne. Ce faisant, l’écoute collective permet de se représenter autrement le problème par l’apport de regards neufs et complémentaires, de questions qui amènent à de nouvelles hypothèses et qui vont faire apparaître de nouvelles facettes de la situation. Il est intéressant de noter que la solution proposée dans cet exemple est une solution du non-savoir²⁹² où la demande est inversée : que veut le jeune finalement ? que sait-il lui-même de ses propres besoins ? En construisant collectivement cette réponse, les participants à la réunion se mettent en lien, et c’est bien la mise en scène de ces liens qui semble constituer le dispositif thérapeutique d’écoute collective.