I. Institutions et dispositifs traversés par Emilio : les cadres d’action des interventions cliniques

1. L’« accès aux droits, aux soins et à la prévention » : la PASS de l’hôpital « Fleyriat »

En application de la Loi de lutte contre les exclusions (juillet 1998) et des Programmes Régionaux pour l'Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS), l’hôpital de médecine général « Fleyriat » de Bourg-en-Bresse a du mettre en œuvre, comme au Centre Psychothérapique de l’Ain, une Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS). A l’hôpital « Fleyriat », la PASS a été ouverte en 2000 à l’initiative d’un médecin urgentiste, le Dr HUGUES et d’une assistante sociale. Le poste du Dr HUGUES n’est pas officiellement attribué à la PASS, elle intervient donc sur son temps de travail en tant qu’urgentiste, ce qui explique le fait que le local attribué à la PASS soit intégré au service des urgences. Le dispositif PASS est donc composé uniquement de 0.5 ETP (Equivalent Temps Plein) d’un poste d’assistante sociale, qui partage en réalité son activité avec des responsabilités sur sept autres services de l’hôpital. Cela explique peut-être, en partie, l’importance du turn-over sur ce poste qui a vu défiler quatre assistantes sociales en l’espace de six ans.

Le repérage du « public PASS » est effectué généralement aux urgences par les Infirmiers d’Accueil et d’Orientation (IAO), le public en situation de précarité étant le plus souvent amené, la première fois, par les pompiers ou la police. Le repérage s’effectue parfois dans les services de court-séjour par les cadres infirmiers et les soignants. Des critères PASS (cf. ci-dessous) ont été établis par l’assistante sociale et le médecin en vue de faciliter le repérage et l’orientation vers ce dispositif.

Si la validation d’un seul de ces critères permet l’entrée dans le dispositif, leur repérage est parfois difficile notamment en ce qui concerne les critères « problème de ressources » et « conditions de vie précaire » qui nécessitent généralement un entretien spécifique différent de celui proposé par l’IAO à l’accueil des urgences. L’orientation et le repérage relèvent donc en partie de l’analyse subjective que l’IAO pourra faire de la personne qu’il rencontre, en fonction de la cohérence de son discours, des papiers officiels fournis, de l’apparence de l’individu.

Une fois le repérage effectué, une consultation sociale est proposée à la personne, soit immédiatement si l’assistante sociale est disponible, soit sur rendez-vous pendant les heures de présence (8h30-17h du lundi au vendredi). En l’absence de l’assistante sociale, l’IAO ou le personnel soignant remet à la personne les coordonnées du service social, la carte de visite de l’assistante sociale, une plaquette d’information lui indiquant la démarche à faire pour prendre rendez-vous auprès du service social. L’intervention de l’assistante sociale consistera ensuite à évaluer la situation de précarité, à vérifier les droits à la sécurité sociale, à aider à l’ouverture et au rétablissement des droits sociaux³²⁸ et à organiser et suivre les soins en intra et en extrahospitalier.

Depuis le 1er novembre 2003, c’est une Conseillère en Economie Sociale et Familiale (CESF) du service social de l’hôpital qui est détachée sur le service d’accueil des urgences pour prendre en charge les situations de précarité. Son action s’est élargie à l’ensemble des services de court-séjour depuis le 1er octobre 2004. Elle travaille en collaboration avec les assistantes sociales de chaque service qui lui signalent les situations de précarité et de détresse sociale qui relèvent d’une prise en charge par la PASS. L’intervention de la Conseillère en Economie Sociale et Familialevise en premier lieu le rétablissement des droits sociaux. Elle se fixe comme objectifs « de s’assurer au mieux des conditions de vie des patients et de veiller à faciliter la continuité des soins par une orientation adaptée. » ³²⁹ Pour remplir sa mission, faciliter l’accès aux soins hospitaliers des patients relevant de la PASS, un « passeport-soins » a été créé pour les soins hospitaliers gratuits (consultations, séjours, examens complémentaires)³³⁰. Ce « passeport-soins » permet à ces patients d’accéder gratuitement au plateau technique de l’hôpital (consultations externes, séjours, examens complémentaires). Il est délivré à l’issue de la consultation sociale PASS par la Conseillère en Economie Sociale et Familiale, qui s’assure au préalable des critères d’entrée dans la PASS. Lors de cette première consultation, un « contrat de soins » est défini avec le patient. « Le passeport-soins » a une durée de validité de 2 mois, renouvelable. Au cours de cette période, le patient est aidé dans ses démarches pour recouvrer ses droits sociaux. La CESF dispose également d’une ligne budgétaire spécifique PASS, d’un tampon PASS pour la délivrance gratuite de médicaments, de tickets de bus, et de l’accès à un service d’interprètes par téléphone.