Le Centre d’Accueil Permanent du CPA : accueillir, orienter et parfois soigner les nouveaux arrivants au CPA

Suite à une longue réflexion initiée en 1994 avec le premier projet d’établissement concernant l’accueil, l’orientation et l’urgence psychiatrique au CPA, le Centre d’Accueil Permanent (CAP) a ouvert ses portes le 14 septembre 2000. Cette réflexion partait du constat que l’accueil offert jusque-là au patient au CPA pouvait souffrir à la fois d’un manque de disponibilité et de temps du personnel, et d’un manque de formation à l’urgence. Situé à l’entrée du CPA³³⁴, le CAP est un dispositif de passage obligé défini « comme une plaque tournante de notre institution, au service des différents secteurs, et collaborant tant avec les structures extrahospitalières qu’avec l’intrahospitalier. » ³³⁵ Comme le rappel le Dr ENCLIN, responsable du dispositif CAP-Urgences, « le CAP n’est pas une structure supplémentaire mais un dispositif à la fois très généraliste et très spécialisé de première intention. » ³³⁶ Le CAP ne se positionne pas en concurrence ni avec les unités d’admission du CPA ni avec le Centre Hospitalier Fleyriat où est présente une partie de son équipe dans le cadre de la psychiatrie dite « de liaison ». Il agit en complémentarité de ces structures en se définissant à la fois comme un « bureau des entrées, un centre « d’aiguillage » et de « triage » des admissions, et un lieu de soin » (une infirmière du CAP). Dès le départ, le CAP s’est donné comme mission d’être « le plus accueillant et le plus accessible possible, contribuant en cela à dédramatiser la psychiatrie. » (Dr ENCLIN, psychiatre responsable du CAP.) Cette accessibilité se traduit par une permanence d’accueil (y compris téléphonique), 24h sur 24, 7 jours sur 7. Un nouvel arrivant peut rester au maximum 48h au CAP avant d’être dirigé vers l’unité, la structure ou la personne en théorie la mieux placée pour lui apporter les soins dont il a besoin.

Le dispositif CAP-Urgences, également présent à l’hôpital « Fleyriat », est coordonné par le Dr ENCLIN. Son équipe médicale compte outre quatre psychiatres, un médecin généraliste. L’équipe infirmière dirigée par Mme DUJARDIN, CIP et référente au CSMP, est composée de 20 infirmiers, dont six à l’hôpital Fleyriat, qui prennent aussi en charge à tour de rôle les appels téléphoniques.

Le CAP reçoit en moyenne dix personnes par jour (entre 0 et 18). La prise en charge d’accueil consiste en la réalisation de l’entrée administrative, d’un entretien en binôme infirmier-psychiatre (entretien qui donne lieu à la rédaction d’une fiche d’accueil), d’un examen somatique, d’un bilan et d’une première prescription de traitement. Cette prise en charge ne supprime pas celle qui sera ensuite faite dans le service par l’infirmier, ni l’entretien médical indiquant le projet de soins. Cette prise en charge peut être complétée selon les cas, par une mise en observation de 24 à 48 heures. Ce temps d’observation a été mis en œuvre afin de réduire le temps de l’hospitalisation : 52% des personnes qui passent au CAP sont hospitalisées. Parmi celles qui sont gardées en observation, 56% repartent. La moitié des consultations est ponctuelle mais pour le Dr ENCLIN, « l’entretien infirmier, la consultation, l’observation c’est déjà du soin, sinon on ne serait pas là ! » ³³⁷ Il s’agit parfois de jouer le rôle d’un « centre de crise » pour gérer des situations aiguës entre deux consultations ou d’un « centre ressource » lorsque les médecins généralistes, par exemple, s’adressent au CAP pour un avis rapide sur un traitement ou une hospitalisation. Cela est d’autant plus prégnant que les CMP n’ont pas toujours la possibilité de réaliser quotidiennement des consultations médicales. Le CAP est donc la solution en cas de manque de ressource médicale ou lorsque le CMP est fermé le soir et les week-ends.

Cette sollicitation du CAP est cependant variable en fonction de la proximité géographique des patients (il y a plus de patients provenant du bassin burgien) par rapport aux autres structures de l’urgence (à Trévoux, à l’ouest du département, les urgences sont le plus souvent adressées à l’hôpital de Villefranche, dans le département du Rhône, plus proche et pris en charge par l’unité de bilan et d’orientation). Les patients les plus éloignés viennent plutôt pour une hospitalisation alors que les patients résidant à Bourg-en-Bresse viennent plutôt pour une consultation. Certains patients diraient également, selon une infirmière, se rendre plus facilement au CAP qu’au CMP, le délai d’attente pour avoir une consultation passant de plus d’un mois à quelques heures.

Toutes les unités de soins du CPA sont en relation avec le CAP à la fois en aval de l’accueil lorsque le CAP adresse à l’unité un patient pour une hospitalisation et en amont de l’accueil lorsque, par exemple, un patient a fugué du service ou lorsqu’on pense que sa sortie d’essai ne va pas être concluante. Il arrive que des patients appellent le CAP juste pour discuter quelques minutes avec une infirmière ou un médecin, le week-end surtout, ou, selon le Dr ENCLIN, qu’ils viennent volontairement en observation, plutôt qu’en hospitalisation. Ainsi pour certains, le CAP joue un peu le rôle d’une « antichambre de la psychiatrie » (Dr ENCLIN) et pour d’autres c’est « une structure intermédiaire où les gens sont de passage, une interface entre différents lieux. » (une infirmière du CAP).

Le bâtiment du CAP est composé de trois parties : (1) une aire « Accueil et Consultation », (2) une aire « Technique » (salle des infirmières + services techniques), (3) une aire « Observations » qui comprend trois chambres.

Le CAP abrite également une antenne du bureau des entrées, ou bureau « GAP » (Gestion Administrative des Patients). En dehors des heures d’ouverture où trois agents d’administration tournent à tour de rôle dans la semaine, c’est un infirmier qui assure l’accueil administratif, sauf pour les patients dont l’hospitalisation est programmée et qui entrent directement dans le service. La fonction du GAP est de réaliser « l’accueil administratif » c’est à dire de vérifier avec la personne si ses droits sont ouverts concernant sa sécurité sociale, sa mutuelle, les éventuels documents d’admission (certificats HDT ou HO), et des renseignements concernant la personne à prévenir en cas de besoin. En ce qui concerne les personnes en situation de précarité, les difficultés se situent souvent dans le fait qu’elles n’ont pas de sécurité sociale, encore moins de mutuelle, et que bien souvent il faut aller chercher du côté de caisses étrangères d’assurance maladie (Allemagne, Espagne, etc.). Les difficultés s’accentuent également lorsque ces personnes ne partagent pas la même langue que le personnel d’accueil.

Les informations recueillies au GAP sont ensuite dispatchées sur les sept autres agents administratifs de l’hôpital. Dans la mesure où la personne n’est pas assurée, ou qu’elle se trouve en situation irrégulière sur le territoire français, ou que la carte de séjour est périmée, l’agent administratif doit alors contacter le chef de service qui doit limiter la durée du séjour dans le service.

La formation des agents administratifs est une formation de secrétariat et de comptabilité. Ils n’ont pas ou peu reçu de formation à l’accueil. Notre interlocuteur avoue ressentir de nombreuses difficultés à obtenir des informations lorsque le patient ne va pas bien. L’agent du GAP se livre alors à une véritable enquête d’investigation en appelant la sécurité sociale directement, ou la préfecture parfois, ce qui peut entraîner de lourdes conséquences pour des personnes non en règle avec l’administration territoriale ou sans papiers³³⁸.