L’activité d’inventaires : une intégration partagée de la codification des autres professionnels du projet

‘« Dès 1998, un « groupe santé » a commencé à réfléchir sur les besoins non couverts des publics jeunes en insertion. Cette réflexion a abouti à la création d’un lieu d’écoute, de parole et d’expression au sein de la PAIO qui a fonctionné environ deux ans. La tentative pour redémarrer cette action n’a pu aboutir. Le besoin existant toujours, le groupe a continué à réfléchir en 2002-2003 et a proposé un projet de plate-forme DIESE, projet retenu comme prioritaire par le service public de l’emploi local (SPEL) puisque des problèmes périphériques tels que la santé sont des obstacles à la reprise et au maintien dans l’emploi. Ce projet ne verra pas le jour faute de financement.
En décembre 2004, le diagnostic local de santé du Bugey réalisé par l’Espace Régional de Santé Publique, financé dans le cadre du contrat de Plan Etat Région Rhône-Alpes, la DRASS Rhône Alpes et l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie Rhône-Alpes, réactive la volonté locale d’améliorer et de compléter les réponses sanitaires et sociales dans le Bugey. Ce diagnostic fait ressortir que le Bugey est en surmortalité par rapport à la région Rhône-Alpes, que ce soit pour la mortalité générale, la mortalité prématurée ou la mortalité des personnes de plus de 65 ans, et cela chez les femmes comme chez les hommes.
Un groupe de travail, associant les principaux partenaires locaux et les financeurs, a repris le projet depuis avril 2006. Le Syndicat Mixte du Bugey est associé à cette réflexion ; la santé pouvant être un axe du Contrat de Développement de Pays Rhône-Alpes (CDPRA).
Sur le secteur du Bugey, reconnu comme prioritaire en mai 2005 par le PRSP, les problématiques des jeunes et des adultes apparaissent comme similaires pour les publics en insertion.
Une enquête réalisée entre janvier et mars 2006 auprès d’un échantillon de personnes bénéficiaires du RMI révèle qu’environ 42% souhaitent bénéficier d’informations sur la santé en générale, l’alimentation et la CMU.
De plus, cette enquête montre que les lieux et les personnes ressources du local ne sont pas clairement identifiés. »
La préhistoire du projet, « Le rappel de l’existant » extrait du
Compte-rendu du comité de pilotage, 12 avril 2006. ’

Démarré en avril 2006 à l’initiative de la responsable de la DIPAS⁵²⁸ de la ville de Belley, le « SPEL Projet santé publics en difficulté » affiche d’emblée son ambition de s’inscrire comme élément de réponse à tout un ensemble de « diagnostics de situation » recueillis auprès de diverses sources d’information tant au niveau régional/départemental (ORS⁵²⁹, DDASS⁵³⁰, ERSP⁵³¹) que local (Communauté de Communes, CPA, Associations⁵³², Mission locale, DIPAS). Avec la volonté de croiser les recommandations issues de ces diagnostics et les perceptions que chacun a pu en avoir, la première rencontre réunit des professionnels de l’action sociale et de la santé, des acteurs institutionnels et partenaires de la DIPAS, et un certain nombre de professionnels de terrain (de l’aide sociale, de l’insertion)⁵³³ autour de ce que ces professionnels appellent « un rappel de l’existant ». Cela concerne aussi bien la « préhistoire » du projet que l’énoncé d’un certain nombre d’éléments d’analyse concernant l’expression des besoins des populations et des institutions⁵³⁴, ou encore l’expression des ressources existantes en termes de programmes et de financements⁵³⁵. Ce « rappel de l’existant » a pour fonction de commencer à envisager la coordination des interventions des différents acteurs autour de la formulation d’un objectif commun : « trouver les modalités pour mettre en place un lieu d’accueil qui aborderait l’axe santé et la dimension sociale de tout public en difficulté » ⁵³⁶.

Bien souvent, l’équipe promotrice d’un tel projet de coordination n’appartient pas à une seule organisation classique, formelle et hiérarchisée. Contrairement au CSMP qui réunit au sein d’une même organisation (le CPA) une coordination de compétences professionnelles (les référents) et de fonctions sociales différentes, le dispositif étudié ici fait travailler ensemble des individus appartenant à diverses organisations et donc à divers territoires (secteurs psychiatriques, circonscriptions d’action sociale, intercommunalité, canton). C’est un espace d’action, défini et animé par des professionnels, pour la plupart d’anciens cliniciens reconvertis dans des missions institutionnelles, qui ont tous un vécu pratique différent de la problématique mais qui cherchent à en partager une vision commune.

Dès les premières réunions, le groupe a ainsi mis en valeur tout un ensemble de notions donnant à voir la nature des corpus doctrinaux qui les reliaient : « se réunir en plate forme », « être de compétences différentes et complémentaires sur un territoire donné », « agir pour un objectif commun et selon des normes et des valeurs partagées », « agir sur la base d’une coopération volontaire pour améliorer la prise en charge de ces publics en difficulté » ⁵³⁷.

Or, si ces corpus doctrinaux donnent à voir l’émergence d’une structure organisationnelle horizontale, cela ne va pas de soi, chacun ayant des contraintes tant en termes de disponibilité que de mandat, en fonction de son institution de rattachement. Dans le projet étudié ici, ces contraintes ont créé assez rapidement un réajustement des rôles et des compétences de chacun des membres, ce qui a fait émerger un organigramme composé de deux comités⁵³⁸ : un Comité Technique (CT) et un Comité de Pilotage (CP).

Dès la deuxième réunion, le groupe a défini que le « Comité Technique est l’instance chargée d’élaborer le projet et de faire des propositions au Comité de Pilotage qui est l’instance décisionnelle »⁵³⁹. Le CP est composé principalement de financeurs et d’acteurs institutionnels alors que le CT est composé d’acteurs institutionnels (pour la plupart anciens cliniciens⁵⁴⁰), d’une experte en ingénierie de réseau, de quelques professionnels de terrain (Cadre Infirmière de proximité et conseillère) et de moi-même en tant que « chercheur pouvant apporter un regard critique et distancié » ⁵⁴¹.

Note méthodologique sur ma posture de recherche Mes deux compétences de psychologue clinicien sensible à la problématique des personnes en situation de précarité et d’ancien coordinateur de projets psychosociaux n’étaient évidemment pas non plus pour rien dans cette demande de regard critique, et ce même si j’essayais d’être clair sur ce point avec les autres membres du CT. Là encore, ma posture a été celle de l’observateur impliqué, qui participe activement aux débats mais qui ne prend pas de position structurelle sur le projet. Les membres du CT me demandaient régulièrement ce que j’en pensais, tant au niveau des discussions en cours qu’au niveau de l’analyse que je faisais de leur dispositif. Contrairement au CSMP, ce dispositif n’a pas intégré mes analyses à sa stratégie d’évolution. Je mets cela en lien avec le fait que la démarche méthodologique qui va être travaillée dans ce dispositif, comme nous allons le voir, l’a fait sortir de sa visée clinique. Du même coup, ce qui a été « impliqué » en tant qu’observateur, c’est plus ma posture de psychologue clinicien, venant combler les déficits de clinique que j’observais, que celle de coordinateur de projet, qui observait un trop plein de coordination et de gestion de projet. Mon positionnement éthique n’étant pas en accord avec celui que je pressentais dans cette équipe projet, une certaine distance s’est créée, distance certainement ressentie par celle qui prendra les commandes du projet, Mme AUBIN. Mon positionnement, en tant que chercheur, dans ce projet est ainsi venu mettre en lumière, par contraste et parce que la clinique me semblait mise à mal, quelle était la nature de la valence « impliquée » de ma posture d’observateur. Je me suis à ce moment là rendu compte à quel point j’étais d’une certaine manière pris par la clinique du CSMP. Je suis progressivement devenu dans ce CT, une sorte de référent du CSMP, notamment, comme nous le verrons, lorsque la référente que j’accompagnais est partie et que personne ne l’a remplacée, à part moi qui continuais à participer au groupe. Avec le recul, je me rends compte que mes différents terrains d’observations impliquées ont sollicité en moi des « implications » inversement proportionnelles au défaut de care que je percevais dans les dispositifs rencontrés. Ainsi, au CSMP, je prenais progressivement une position de chercheur impliqué en tant que coordinateur de projet alors que dans ce CT, je redevenais un chercheur impliqué en tant que psychologue. En partant du constat que je ne pouvais finalement pas faire autrement, il s’agit alors pour moi de comprendre en quoi ces prises de posture donnent des informations sur les dispositifs étudiés et, notamment, sur les interférences qu’ils mobilisent en moi (mais pas seulement) entre psychologie clinique, coordination de projet et sociologie.

Il y a dans ces deux comités peu de professionnels étant au contact direct des personnes en situation de précarité et aucun professionnel de santé (médical, paramédical ou social) exerçant en tant que tel, ce qui peut paraître surprenant étant donné l’intitulé du projet (« SPEL Projet santé publics en difficulté »).

Lorsque ce projet a été créé, la question de la différentiation des positions au sein des différents comités qui le constituent s’est effectuée sur une triple base :

• sur la base du volontariat et de l’engagement des acteurs qui ont, lorsque cela était nécessaire⁵⁴², demandé préalablement à être missionnés par leur institution de rattachement pour participer au projet ;
• sur une base fonctionnelle : par exemple, les représentants de la DDASS ayant ici une fonction d’évaluateur et de potentiel financeur, leur intégration au CT était impossible. A l’inverse, les acteurs qui occupaient une position « centrale », au sens où ils possédaient soit une connaissance opérationnelle concernant le fonctionnement du réseau local informel, soit des savoirs et savoir-faire techniques sur l’entreprise commune, ont rapidement intégré le CT;
• sur la base d’affinités relationnelles : dans la situation étudiée, certains membres du groupe se connaissaient et s’appréciaient de longue date et avaient déjà plus ou moins l’habitude de travailler de manière informelle en réseau.

Comme nous l’avons déjà noté pour le CSMP, ce qui semble relier les différents professionnels de ce projet, est une volonté partagée de faire face à l’impossible prise en charge des personnes en situation de précarité, difficulté exprimée par les équipes qu’ils encadrent. En l’absence d’accès à la problématique de la prise en charge directe (pour les institutionnels) ou parce que leur vécu de clinicien est trop lointain, ou encore parce qu’il semble trop différent de la problématique soulevée par le projet, les cliniciens en posture de coordination de ce projet vont sans cesse chercher à recevoir l’approbation des professionnels de terrain pour valider leur propre analyse.

Ainsi, au regard du fait que ce projet s’affiche comme étant un projet de santé, l’absence de professionnel de santé en contact direct avec des patients dans les deux comités du projet apparaît pour tous comme étant une limite à la connaissance de la problématique mise en évidence lors du « rappel de l’existant. » Malgré le travail fastidieux effectué par la responsable de la DIPAS qui a épluché les différents diagnostics de situation évoqués plus haut et la somme importante d’informations dont disposait le CP, ce dernier a choisi de réaliser à nouveaux frais et à son propre compte, « un diagnostic partagé avec les interlocuteurs qui connaissent le mieux ces publics » ⁵⁴³. Ce diagnostic supplémentaire n’allait pas prendre la forme d’une nouvelle étude de situation, longue et fastidieuse, mais celle d’un brainstorming⁵⁴⁴ visant à la fois à mieux renseigner le CP sur le vécu des professionnels de terrain, et à mobiliser ces derniers sur un certain nombre de thématiques communes. Ainsi nous pouvons lire dans la lettre envoyée à douze institutions⁵⁴⁵ :

‘« Dans le cadre du projet santé articulant le sanitaire et le social en direction des publics en difficulté sur le territoire de Belley, nous avons besoin de repréciser le public concerné et la prise en charge qui pourrait lui être proposée. Nous souhaitons vous associer à cette réflexion. […] Pour préparer cette réunion, nous vous demandons de bien vouloir identifier, si possible, chiffrer les publics pouvant relever de ce projet (cas concrets). »
Extrait de la lettre du 26 juillet 2006. ’

24 personnes (donc 7 membres du CT) répondront positivement à l’invitation du 26 juillet et se retrouveront le 22 septembre 2006 pour cette réunion qualifiée « de technique ». Si les personnes présentes (hors CT) sont, pour la plupart, des professionnels de terrain, force est de constater qu’il y a toujours peu de professionnels de santé présents⁵⁴⁶.

Le CT, chargé d’organiser la rencontre, a également été chargé de dépouiller les données recueillies et de les organiser. Le découpage des informations a été effectué en trois points⁵⁴⁷ reprenant les catégories « publics », « problématiques » et « solutions ».

Ces résultats ont ensuite été présentés et discutés à la réunion du CP du 12 octobre. L’objectif de cette réunion était de trouver le type de structure permettant d’apporter une réponse aux trois niveaux de problématique mis en évidence. Ainsi se poursuivait la revue fastidieuse des différentes structures, programmes et projets existants comme le montre le dialogue suivant⁵⁴⁸ :

‘Me LAJOIE (dir ANPE) : « Mais c’est clair ce qu’ils disent [parlant des professionnels de terrain], on le voit bien aux guichets de l’agence, ce public est en souffrance, avant de lui trouver du travail, il a d’abord besoin d’avoir accès aux soins.
Me RELAIS (dir DIPAS) : accès aux soins oui et aussi trouver du lien social.
Me MARIN (coord DDTE) : c’est bien joli tout ça mais nous sommes parfois, et je dis bien parfois seulement, face à un public demandeur d’activité. La plupart du temps, il n’est pas employable et ne relève même pas d’un CAT⁵⁴⁹. Donc à mon avis, on doit aussi réfléchir tout simplement à comment occuper ces gens là, le lien social ça viendra après, ou en même temps si on a de la chance…
Me VITAL (conseillère ANPE invitée au CP) : Nous à l’ANPE, on a besoin de connaître le fonctionnement des institutions qui existent. Il faut qu’on apprenne à échanger les informations, peut-être que chacun y mette du sien par rapport à la question du secret partagé et surtout qu’on se coordonne les uns les autres.
Me PARTSON (référent CSMP) : Ce travail se fait sur Bourg par le biais du Réseau Santé Mentale Précarité.
Me CARRE (coord DDASS) : c’est vrai que ça se fait sur Bourg mais pour revenir à la question du public, ils ont peut être tout simplement besoin d’avoir une structure médico-sociale adaptée et qui relève d’une prévention tertiaire. Ce sont paradoxalement des malades qui n’ont pas besoin de soin mais qui ne sont pas en situation d’être réinsérés.
Me RELAIS (dir DIPAS) : Vous pensez à un centre de jour ? mais ça suppose un gros financement car il faut des professionnels et des bénévoles.
Me MARIN (coord DDTE) : non, des ateliers d’insertion ou occupationnels suffiraient à mon avis.
Me RELAIS (dir DIPAS) : il existe en tout cas un centre de jour dans le Jura qui assure l’accueil de publics en rupture de liens et ne pouvant pas intégrer le travail. On pourrait aller les voir. En tout cas, un centre de jour suppose d’une part un travail avec les associations locales et d’autre part de réfléchir aux services sollicitables sur Belley comme le toilettage des chiens, le coiffeur, etc.
Me PARTSON(référent CSMP) : d’accord mais le problème de la maladie mentale ou du mal-être était vraiment bien exprimé par les professionnels, est-ce que ces ateliers occupationnels correspondent vraiment à ce public ?
Me RELAIS (dir DIPAS) : il faut qu’on travaille le lien entre le social et la santé mentale. Est-ce que cela est envisageable avec le projet d’équipe mobile ?
Me CARRE (coord DDASS) : l’équipe mobile est là pour faire un diagnostic et passer le relais ensuite au CMP pour le suivi individuel.
Me DEFER (dir Missions Locales) : ouais mais quand on voit les délais dans les CMP, on peut continuer à s’inquiéter si ça se passe comme ça.
Me BELLECOUR (chargée mission Missions Locales) : actuellement, nous, à la mission locale, on ne sollicite plus le CMP, les délais sont trop longs.
Mr PEGON : la question du relais de l’équipe mobile au CMP est encore en débat. Les membres du CSMP ne pensent pas que l’équipe mobile n’est là que pour le diagnostic. Le suivi individuel des personnes ne pourra certainement pas se faire sans le professionnel de l’équipe mobile avec qui la personne a accroché. En plus, comme vous le savez, le lien équipe mobile CMP dépendra de la politique de secteur du CMP local, Me PARTSON vient d’en parler et son départ ne va pas faciliter les rapports entre ce projet et le CMP.
Me DEFER (dir Missions Locales) : Il faudrait peut être que le CPA se décide à harmoniser ses politiques de secteurs, existe t-il un levier financier sur le budget du CPA qui permettrait de satisfaire les besoins du CMP de Belley ?
Me CARRE (coord DDASS) : C’est une question de bonnes pratiques professionnelles, on attend que les choses changent, on attendait beaucoup de vous [regardant Me PARTSON] par rapport à ce projet et pour le CMP… c’est une discussion interne au CPA, c’est à lui de déterminer quelles sont ses priorités mais ici ce n’est pas le lieu pour en débattre.
Me RELAIS (dir DIPAS) : Est-ce qu’une structure type PAEJ⁵⁵⁰ comme Chocolat chaud à Bourg pourrait correspondre ?
Me LECHATEAU (AS DDASS) : Les PAEJ sont nés de la fusion entre les Point Ecoute Jeunes et les Points Accueil Jeunes. C’est un lieu libre d’accès, d’accueil et d’orientation pour un public spécifiquement jeune qui ne relève pas de la santé mentale.
Me DEFER (dir Missions Locales) : On en revient au CMP.
Me CARRE (coord DDASS) : Non, la santé mentale soin relève du CMP mais ici on est dans la santé mentale prévention, ce sont d’autres dispositifs. Les besoins en soin peuvent déjà être satisfaits par une régulation des structures existantes, ce projet peut par contre entrer dans le cadre de la prévention.
Me BELLECOUR (chargée mission Missions Locales) : Est-ce qu’on peut avoir un projet commun pour les jeunes et pour les adultes ?
Me CARRE (coord DDASS) : Les besoins pour les uns et pour les autres ne sont pas les mêmes, il semble difficile d’avoir des actions communes pour ces deux publics, il faut également penser aux financements, qui sont très ciblés.
Me RELAIS (dir DIPAS) : Et il ne faut pas oublier les professionnels, les recommandations de la réunion que nous avons eue le 2 octobre avec le CSST⁵⁵¹ et le CCAA⁵⁵² étaient de mettre en place une journée de formation interactive sur le public précaire confronté à des problèmes psychiatriques, psychiques ou de mal-être. Notre projet se situe à ce niveau également.
Me MARIN (coord DDTE) : Et on doit vous rendre ce projet pour quand ?
Me CARRE (coord DDASS) : Si vous voulez commencer avant 2008, il faudrait nous le rendre au début de l’année 2007. Si vous le souhaitez et comme je vous l’avais proposé, l’ADESSA peut vous aider à formaliser le projet.
Me RELAIS (dir DIPAS) : Très bien, alors on va partir si tout le monde est d’accord sur un lieu d’écoute, type SAO⁵⁵³ ou accueil de jour, et se réunir avec l’ADESSA en Comité Technique. Pour ce qui est d’ « aller vers les autres » on reste attentif au projet Equipe Mobile sur Belley, on verra si on peut faire des liens ensuite. En matière d’addictions, on laisse le soin au CCAA et au Pélican de mener à bien une réflexion.
Me MARIN (coord DDTE) : Je vois deux thèmes qu’on pourrait essayer d’élaborer rapidement. La nutrition, il faudrait voir du côté de la banque alimentaire, des associations de familles rurales et des centres sociaux. Et aussi l’hygiène de vie.
Me RELAIS (dir DIPAS) : Il faut penser aussi à un deuxième volet « information, formation… » en direction des acteurs de terrain. Bon, on voit tout ça en CT.»’

Comme le montre cet extrait de dialogue, les différents cliniciens en posture de coordination doivent sans cesse donner une définition des dispositifs qu’ils proposent, tout en expliquant d’où ils parlent. Cela ne va pas de soi puisqu’ils appartiennent, comme nous l’avons vu, à la fois à différentes institutions et à différents corps de métier. Le clinicien en posture de coordination doit donc savoir user d’une démarche à la fois justificative et compréhensive. Justificative car en tant qu’acteur institutionnel (et parfois ancien professionnel de terrain), il a une identité à faire tenir, il est le représentant et le garant d’une certaine idéologie institutionnelle et d’une certaine manière de concevoir l’individu. Il ne s’agit pas de se retrancher derrière son statut mais de faire valoir son point de vue pour que l’apprentissage commun soit empreint de l’identité de chacun. Compréhensive parce que les acteurs en présence sont à la recherche du meilleur compromis quant au dispositif permettant de répondre le plus largement possible à la problématique du projet. L’activité du clinicien en posture de coordination consiste ainsi à mettre en place un dialogue permettant d’identifier et de négocier lesressources en termes de dispositif les plus à même de répondre à la fois à la problématique des publics, des institutions et des professionnels de terrain.

Il est également intéressant de noter que la problématique mise en évidence lors du brainstorming avait déjà été rendue visible par les acteurs du projet suite au rappel de l’existant. Le constat de la difficulté à avoir prise sur ce public les avait conduits à opérer un découpage en termes d’« objectifs », de « publics », de « territoires », d’« activités » et de « financements », autant de catégories dont la définition va participer par la suite au processus de mise en ordre logique du projet. Le brainstorming a donc « seulement » permis de valider l’action d’opérationnalisation entreprise par le CP, comme si les acteurs du projet avaient besoin de légitimer la mise en place du processus de mise en ordre par un recueil du vécu des professionnels de terrain.

Une fois leur action légitimée par les professionnels de terrain, le clinicien en posture de coordination peut passer à la deuxième étape de la conception du projet et d’objectivation de la problématique du projet : catégoriser le projet, ordonner le réel à travers l’activité de mise en ordre des objectifs.