Accréditation et EPP au CPA

Au CPA, la première accréditation et la visite des experts de l’ANAES ont eu lieu en 2003. Le compte-rendu des visiteurs, globalement positif en dépit de quatre réserves qui ont entraîné une seconde visite ciblée en juillet 2004, a permis son accréditation. A peine le CPA se félicitait de cet aboutissement positif qu’il apprenait qu’une nouvelle visite d’experts était prévue pour la V2⁶⁰⁷. Cette seconde visite ne préfigurait pourtant pas la première :

‘« Lors de la première visite, l’ANAES nous demandait d’apporter la preuve que l’on mettait en place une démarche. A présent, la Haute Autorité de Santé, qui se substitue à l’ANAES, exige que cette démarche soit efficace. Dans le guide de l’accréditation, apparaît d’ailleurs le terme d’efficience, c’est-à-dire la qualité avec une notion de coût. Il s’agit de faire de cette qualité une régulation du système de santé. »
E.GRANDCLEMENT, Responsable Assurance Qualité du CPA,
dans « Accréditation, la V2 est engagée », p. 12. ’

Si l’on note dans cet extrait que la HAS a « autorité » pour désigner ce qu’est une pratique clinique de qualité, une bonne pratique efficace, on peut dire qu’elle fait de la clinique un objet évaluable, et donc gérable, au même titre que le sont les finances de l’hôpital. En ce sens, créer l’EPP a non seulement le pouvoir de légitimer le professionnel qui se comporte en bon praticien mais, de plus, elle fait autorité sur ce qu’est « vraiment » la clinique. L’EPP crée ainsi les possibilités sociales de se conduire en « bon praticien » et c’est en cela qu’elle participe à l’activation du clinicien.

Si le cahier des charges de la V2 est le même pour tous les établissements, tous n’ont pas pour autant la même façon de procéder. Au CPA, la mise en place de la V2 s’est structurée sur un nouvel organigramme, étrangement assez proche de celui que nous avons identifié dans le sous-chapitre précédent puisqu’il est composé d’un :

• Comité de Pilotage (« Copil ») : le Copil a comme mission principale de valider la production des différents travaux et d’harmoniser les écrits pour l’autoévaluation finale.
• Comité d’évaluation des pratiques professionnelles (CEPP) : créé en février 2006, il a pour rôle de coordonner les fiches actions afin de fixer des points de repères identiques pour tous les groupes d’EPP. Il a un rôle de validation de ces fiches actions établies par le chef de projet et il propose un bilan d’étape pour chaque groupe afin de suivre l’avancée des travaux des groupes. Un membre du CEPP doit être présent dans chaque groupe pour apporter un soutien méthodologique (outils, démarche, suivi).
• Comité de Coordination des Risques et des Vigilances (CCRV) : créé le 4 avril 2006, ce comité est composé du directeur, de la présidente de la CME, de la Direction des Ressources Humaines, du président du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales, de la Direction des Soins Paramédicaux adjointe, de la Responsable Assurance Qualité du CPA et du chef des services techniques. Cette instance a pour objectif de mettre en œuvre une politique de gestion des risques coordonnée et pluridisciplinaire, d’assurer une veille réglementaire et de mettre en place des outils de surveillance.
• Groupes projet : créées en avril 2006, neuf équipes de travail pluriprofessionnelles se sont réunies avec pour mission de réaliser concrètement l’EPP. Chaque équipe est composée d’un ou deux chefs de projet qui ont pour rôles : d’assurer l’animation du groupe en vue de la production d’un écrit relatant la méthodologie employée pour les EPP concernées ; d’établir un calendrier prévisionnel des actions à mener ; d’organiser la fonction de secrétariat : à la fin de chaque séance de travail un compte-rendu sera rédigé et envoyé à la présidente de la CME ; de suivre la présence aux réunions : fiche d’émargement ; de travailler selon la méthode qualité préconisée pour le thème en lien avec le référent contacté par la RAQ, ou sa secrétaire ; d’apporter son expertise sur le thème traité ; de collaborer avec le référent méthodologique pour assurer la cohérence de l’avancée des travaux ; de faire un bilan d’étape avec le CEPP lorsque les lignes directrices de l’EPP seront définies ; de présenter le travail final du groupe au CEPP ; de proposer des actions d’amélioration, des actions de suivi et de communication sur le sujet.

Cette mise en ordre institutionnelle de l’EPP présente une grammaire du projet (mise en évidence en italique) quasiment identique à celle que nous avons relevée dans la monographie précédente. Les cliniciens se retrouvent pris dans des « groupes projets » encadrés par un clinicien « chef de projet » ; un nouveau clinicien en posture de coordination créé pour l’occasion.

‘« La mise en place de l’EPP, qui s’adresse essentiellement aux services cliniques, est très complexe en raison de la diversité des métiers, des sujets, des soins et de la spécificité de la psychiatrie de l’établissement. Par ailleurs, elle ne peut s’inscrire que dans la durée : il fallait donc la doter d’une organisation pérenne. »
G.DURANT, directeur des soins paramédicaux,
dans « Accréditation, la V2 est engagée », p. 12. ’

Voila la mise en ordre institutionnelle légitimée par le directeur des soins qui ne manque pas de souligner que ce sont bien les services cliniques qui sont visés par l’action. Au CPA, la démarche d’accréditation V2 s’est ainsi déclinée dans trois références cotées 44, 45, 46, choisies par chacun des neuf groupes projets constitués. Chacun de ces groupes s’est vu remettre une fiche avec un thème⁶⁰⁸, puis s’est constitué en équipe pluridisciplinaire autour d’un chef projet, comme il l’était prescrit.

Selon Gérard DURANT, directeur des soins paramédicaux du CPA, « si on ne veut pas s’égarer, le plus simple est de mettre en place l’EPP à partir des exigences de ces références. L’autoévaluation propre à la certification nous permettra de lancer ensuite l’EPP telle que nous la souhaitons dans l’établissement, en fonction de nos besoins. » ⁶⁰⁹

‘ « L’analyse de processus  : il nécessite de définir des actions, d’identifier des acteurs, de prendre en compte les contraintes, de lister les supports liés au processus. Cette méthode est dite « globalement descendante » puisqu’elle décrit le processus sur différents niveaux de décomposition. Elle assure également la cohérence entre ces différents niveaux. Le processus est un enchaînement d’actions coordonnées répondant à un besoin dans un but défini. Un processus est une succession de tâches réalisées à l’aide de moyens tels que le personnel, les équipements, le matériel, les informations et les procédures. Le résultat escompté est un service. »
Extrait du document donné aux chefs de projet
des équipes EPP du CPA, 14 avril 2006. ’

Au CPA, l’autoévaluation a commencé au mois de septembre 2006. Il s’agit de collecter et d’identifier les informations en rapport avec les références et les critères attribués, puis d’analyser les données. Le but étant que « chaque équipe fera des propositions d’amélioration puis remettra en novembre son compte-rendu à l’un des six groupes de synthèse qui ont pour mission de coter les différents critères d’un A, B, C, ou D. » ⁶¹⁰ Ces groupes auront également pour mission de finaliser la grille de recueil de critères. « Ils l’assortiront de deux lignes, l’une présentant les points positifs, l’autre listant les points d’amélioration. » ⁶¹¹ Pour chaque référence, un tel document sera envoyé à l’HAS, après validation du Copil. Les groupes de travail ont jusqu’au mois de février pour finaliser les documents de preuve réunis tout au long de la démarche et les groupes de synthèse pour préparer leur rencontre avec les experts.