1. Deux formes d’agencement réflexif : l’hétérogénéité et le métissage

« Je dirais que d’une façon générale au carrefour, on travaille avec les références théoriques des autres, justement parce qu’il y a une équipe pluridisciplinaire qui est présente dans les plénières et qu’à chaque présentation on apprend une autre façon de voir les choses, ce qui va retomber dans l’entretien avec la personne ensuite. L’intérêt, il est là. Et ce n’est pas pareil en CMP. Parfois, on organise des synthèses autour d’un patient qui est pris en charge par le CMP et le CATTP, donc c’est une synthèse avec médecin, infirmières référentes, psychologue, mais c’est souvent le médecin qui a le dernier mot. S’il pose un diagnostic psychiatrique, il n’y aura personne pour le contredire. Au carrefour, le psychiatre peut poser un diagnostic mais il y aura toujours quelqu’un pour amener autre chose, un autre point de vue psychanalytique, social, ethno, je ne sais pas. On peut parler de nos expériences personnelles des fois, par exemple j’ai fait de l’humanitaire et je ne suis pas là seule au carrefour, ça se sent. Du coup, quand je retourne au CMP, je sens bien qu’il y a une différence, et les personnes doivent elles aussi le sentir, on les enferme dans une seule pensée. » (Entretien individuel avec Mme PARTSON, cadre infirmière de proximité dans un CMP, référente au CSMP).

Les études des agencements réflexifs, des corpus doctrinaux de référence, que nous avons effectuées tout au long de ces chapitres⁶⁷⁹ montrent qu’il existe différents degrés d’hétéroclicité (de pluralisme) dans les pratiques cliniques rencontrées.

Ces agencements réflexifs vont en effet d’une pluralité comme simple fait (cf. la mise en ordre faite des évaluations mobilisées dans le rappel de l’existant du projet santé de Belley⁶⁸⁰) à la prescription du pluralisme comme valeur (comme on peut le voir au CSMP à travers la mobilisation active de disciplines différentes⁶⁸¹). En s’appuyant sur le principe de séparation, les pratiques cliniques rencontrées semblent parfois être fondées sur une clinique hétéroclite et dualiste, qui se limiterait à répartir les compétences des cliniciens entre des systèmes de pensées qui restent autonomes les uns des autres. C’est le cas dans les services intrahospitaliers et les CMP où règnent encore quelques mandarins chefs d’orchestre qui séparent les fonctions, les disciplines, afin de mieux asseoir leur pouvoir. C’est la pratique distributive du diviser pour mieux régner. On observe alors dans ces institutions et dispositifs une pluralité de pratiques hétérogènes plutôt que du pluralisme. Dans cette forme « hétérogène » des agencements réflexifs, les corpus doctrinaux de référence ne sont pas reliés entre eux, chacun vaque à sa mission sans vraiment se soucier de ce que fait l’autre. Cette forme peut être considérée comme un ensemble de pratiques (qui font en général l’objet d’un cadrage procédural très strict) et de corpus théoriques juxtaposés, rendant impossible toute tentative de mise en lien interprofessionnel et donc de clinique en réseau.

Inversement, une certaine forme de métissage des agencements réflexifs apparaît dans les inventaires de différents corpus doctrinaux, comme nous pouvons l’observer au CSMP. Le terme de métissage que nous mobilisons ici fait référence aux travaux de François LAPLANTINE et d’Alexis NOUSS⁶⁸². Il s’agit généralement d’une liste des formes de relation d’aide possible, formes qui constituent des ressources disponibles pour l’action, compte tenu de contraintes situationnelles rencontrées sur la scène même de la relation agent/bénéficiaire, comme nous l’avons vu plus haut.

A titre d’illustration de la forme « métisse » des agencements réflexifs, deux tableaux présentant deux inventaires des corpus doctrinaux ont été reconstitués en cheminant auprès des référents du CSMP. Le premier a été placé dans les annexes du chapitre 2 (« Récapitulatif des interventions effectuées lors des « réunions plénières » (2002-2007) »), le second, ci-dessous, présente les textes et théories de référence du CSMP :

Le caractère hétéroclite des références théoriques et des formes d’actions énoncées dans ces inventaires de corpus doctrinaux (travail social, psychanalyse, ethnopsychiatrie, psychologie, psychiatrie, éducation spécialisée, sociologie) ne constitue pas, comme dans la forme « hétérogène », un frein au fait que les agents se conduisent par référence à des ressources partagées (la clinique psychosociale par exemple). Le statut de ces ressources pour l’action n’est ici pas le même que dans la forme « hétérogène ». Alors que, dans cette dernière, les ressources disponibles étaient (pré)déterminées par la norme institutionnelle du cadre d’action dans laquelle elles émergeaient (par exemple la logique du projet nécessite, comme nous l’avons vu une mise en ordre logique et institutionnelle qui relève principalement de la méthodologie de santé publique), elles sont présentes, dans la forme hétéroclite, sous le mode d’une disponibilité relative, une disponibilité qui ne peut être déterminée avant la rencontre entre le clinicien et la personne en situation de précarité (puisque cela va dépendre des prises amenées par la personne), et cela se rejoue à chaque rencontre.

Cette forme de non détermination, d’indétermination de la clinique, est rendue possible parce que ces différents corpus doctrinaux mobilisent un fond commun de compétences, cliniques mais aussi personnelles, partagé par tous ceux qui ont choisi de s’engager dans cette clinique à plusieurs. La seconde partie des réunions plénières du CSMP constituent en ce sens un espace de formation continue pour les référents du CSMP où ils acquièrent les différents corpus doctrinaux constitutifs d’une clinique plurielle⁶⁸³.

Présentes en tant qu’indétermination offerte au clinicien, ces ressources doctrinales ne semblent pas contribuer, comme dans la forme « hétérogène », à préfigurer un devenir de l’individu (le « on l’enferme dans une seule pensée » de Mme PARTSON ci-dessus), ces devenirs seraient trop contradictoires entre eux (les travailleurs sociaux cherchant par exemple à « relever les individus » alors que les psychologues chercheraient à « se mettre à l’écoute du sujet »⁶⁸⁴). Dans la forme « métisse », l’indétermination du devenir de l’individu parait trop grande, la cohérence des ressources doctrinales mobilisées dans la relation d’aide ne semble pas forcément de mise (voir la contradiction des projets mis en place autour d’Emilio). En revanche, coexiste chez les cliniciens en posture d’indétermination, la volonté de maintenir un lien sous forme depossibles actualisables. L’ensemble de ces possibles actualisables, l’ensemble de ces indéterminations, semblent avoir une origine et des contours qui varient selon les supports cliniques mobilisés et les corpus doctrinaux auxquels ils sont rattachés. Par exemple, certains de ces supports véhiculent une forme d’universalisme concernant le fonctionnement du psychisme des individus. Il s’agit bien souvent des supports cliniques de narration qui, à travers l’écoute, mobilisent les corpus théoriques de la psychanalyse. Cependant, l’agencement de ces corpus doctrinaux donne à voir aujourd’hui des cliniciens qui pratiquent des formes d’intervention hétéroclites (divan + travail de rue + travail en réseau comme c’est le cas pour Mr HUNTER) qui, même si elles sont rapportées à une totalité de référence, constituent la source de compétences partagées. C’est ce qui se joue dans les groupes d’échanges de pratiques où, par exemple, le psychiatre va expliquer au travailleur social comment il s’y prend pour accompagner telle ou telle personne psychotique, telle personne en situation de précarité⁶⁸⁵.

Dans la forme « métisse » des agencements réflexifs, les cliniciens semblent croire que leur engagement dans des formes d’actions plurielles en capacité de mobiliser différents supports cliniques permet d’alimenter la bonne tenue de la relation d’aide. Il s’agit donc de s’ajuster au particulier (situationnisme) au regard de principes généraux (universalisme). Ainsi comme le constate également Emmanuel RENAULT, « la clinique de la grande précarité fait face à des objets qui mettent en question les paradigmes de la psychiatrie, de la psychanalyse et de la psychologie sociale. Même si une psychologie clinique d’inspiration psychanalytique semble s’imposer, rien ne permet de décider a priori comment former les hypothèses pertinentes. En outre, un certain nombre d’éléments du tableau clinique semblent devoir appeler des approches d’ordre psychosocial d’inspiration meadienne plus directement encore que des approches psychanalytiques. La référence à Winnicott permet parfois d’associer ces deux inspirations. »⁶⁸⁶ C’est le cas pour Mr HUNTER, et aussi pour Mr NOMAD qui situent en permanence leurs actions dans des « espaces transitionnels » ⁶⁸⁷ et dans une temporalité du « transitoire durable » ⁶⁸⁸.

Les ressources doctrinales mobilisées par les cliniciens ne peuvent être que d’une grande plasticité puisqu’elles dépendent totalement du contexte éminemment local et situationnel des supports cliniques qui entourent l’individu. Ces ressources doctrinales sont fonction des supports cliniques utiles dans l’ici et maintenant de la relation.

‘« Le caractère presque familial et non institutionnel de Déclic permet aux personnes de se sentir à l’aise, de trouver une écoute et un regard neutre (ce ne sont pas des malades, pas des RMIstes, pas des alcooliques…) »
Extrait de l’ « Evaluation Déclic Santé », Fev-Oct 2002, p. 5. ’

Elles s’inscrivent principalement dans le registre de la familiarité et relèvent de ce que Luc BOLTANSKI et Laurent THEVENOT désignent comme « savoirs du proche »⁶⁸⁹, c'est-à-dire qu’elles constituent un ancrage dans un univers commun de pratiques et de sens au sein duquel des attaches personnalisées unissent les individus. Dans la forme « métisse », l’appartenance des cliniciens à un seul corpus doctrinal de référence n’a donc pas de sens. Elle semble être plutôt caractérisée par le double langage des compétences « communes » et des actes « possibles » dans un contexte où il s’agit d’appréhender l’indétermination.

Le métissage des agencements réflexifs semble être une compétence à faire tenir et fonctionner les supports des individus. Elle permet de faire émerger dans la relation d’aide ce qui est présent de fait en chaque clinicien, quoique non nécessairement activé en fonction des occasions limitées qu’offrent leurs engagements situés auprès des personnes en situation de précarité. La rencontre avec la personne en situation de précarité semble alors permettre de mettre en branle l’émergence de capacités plastiques à tisser du lien, de manière indéfiniment modelable. Dans cette forme d’agencements réflexifs, les cliniciens doivent être en mesure de supporter un certain flottement de leurs identités professionnelles. Ils se tiennent à la frontière où les limites de leurs identités professionnelles sont incertaines. L’ouverture à une autre forme d’entrée en relation, qui n’appartient pas, par exemple, à l’écoute traditionnelle que le professionnel a l’habitude d’offrir au bénéficiaire, se traduit par une disponibilité particulière qui permet au bénéficiaire d’investir l’espace social du clinicien pour y déclencher des processus de socialisation originaux quiconsistent à faire des équivalences (entre des théories, entre des professionnels, entre des supports, entre des professionnels et des supports, des supports et des théories). En ce sens, le métissage des agencements réflexifs du clinicien semble constituer le ressort élémentaire de la clinique en réseau. C’est ce métissage qui lui permet de suivre et de se laisser guider au plus près de la personne dans son parcours de vulnérabilité et de mobiliser les supports cliniques appropriés.