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Notre thèse propose une étude des démarches qualité menées par les établissements hospitaliers français. Si l'on considère que les patients sont exposés à divers risques (infections nosocomiales par exemple) et désagréments (mauvaises conditions d'accueil, problèmes administratifs?) lors de leur séjour, et que la mise en ?uvre d'une démarche d'amélioration de la qualité s'avère une réponse opportune, il importe de connaître les pratiques actuelles en termes d'amélioration de la qualité. Il est également nécessaire d'identifier les dysfonctionnements susceptibles d'influer sur les conditions d'hospitalisation et sur la performance globale des établissements hospitaliers, qui déterminent les critères de construction et de mise en ?uvre d'une démarche et d'outils d'amélioration de la qualité. Nous effectuons la démonstration de notre thèse en deux parties.
La première partie définit le concept de qualité pour les organisations hospitalières et pose les fondements théoriques de la mise en ?uvre de démarches qualité. Nous définissons d'abord l'enjeu et la place de la qualité dans les organisations hospitalières en fonction de leurs caractéristiques propres. Puis nous positionnons l'accréditation, démarche spécifique aux hôpitaux français, par rapport aux différentes approches de la qualité. Nous terminons par l'étude de la dimension économique de la qualité au travers des théories et méthodes pratiques d'évaluation des coûts de non-qualité et aux investissements matériels et immatériels qu'elle nécessite.
La deuxième partie de la thèse présente nos résultats empiriques et expérimentaux. Notre méthodologie combine 7 terrains de recherche-expérimentation (4 établissements publics, 3 établissements privés dont un belge), une enquête par questionnaires auprès de 62 hôpitaux publics et privés et 12 entretiens avec des représentants d'établissements publics et privés et des représentants de la tutelle.
Nos résultats de recherche empirique montrent la prépondérance des défauts de qualité relatifs aux conditions physiques et matérielles d'exercice, et à l'organisation des soins et des services. Aucun écart significatif n'apparaît entre le secteur public et le secteur privé, ni entre établissements français et belge. Concernant les démarches qualité mises en ?uvre, les résultats révèlent que l'accréditation est un levier d'actions en matière de réflexion et d'amélioration globale et transversale de la qualité de l'organisation. Cependant, les démarches restent verticales même si elles tendent à impliquer l'ensemble des catégories de personnel. L'engagement de la Direction dans la démarche est faible et cette démarche est rarement intégrée au projet d'établissement. Les démarches ne font pas l'objet d'évaluation et sont essentiellement ponctuelles. Nous notons également trois facteurs de contingence : le statut, la taille et la spécialité. En effet, les établissements privés sont plus avancés dans leur démarche que les établissements publics. Enfin, les établissements de moins de 200 lits et les établissements psychiatriques souffrent d'un manque de moyens humains et financiers pour conduire ces démarches.
Les résultats de la recherche expérimentale nous permettent de proposer des outils et des dispositifs d'aide à la conduite des démarches. Afin d'améliorer la globalité et la transversalité des démarches, le projet socio-économique d'amélioration de la qualité associe toutes les catégories de personnels et tous les métiers afin de bâtir et mettre en ?uvre des actions qualité, qui favorisent le décloisonnement. L'évaluation qualitative, quantitative et financière des impacts de la démarche permet de prendre et de mettre en ?uvre de nouvelles décisions afin d'en assurer la continuité. Enfin, le programme stratégique est utile pour formaliser la stratégie de l'établissement qui associe les objectifs de la tutelle (accréditation par exemple) et les objectifs internes de réduction des défauts de qualité. |
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